祁麗麗

水化療法對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)并發(fā)造影劑腎病的護(hù)理預(yù)防

祁麗麗

目的 探討水化療法應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入（PCI）圍術(shù)期預(yù)防造影劑腎病的重要意義及護(hù)理方法。方法 選擇116例冠狀動(dòng)脈造影或支架術(shù)的患者進(jìn)行水化療法，以預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。結(jié)果 本組116例患者經(jīng)圍術(shù)期水化療法后，均未發(fā)生造影劑腎?。–IN）。結(jié)論 PCI術(shù)前后加強(qiáng)水化療法可有效預(yù)防CIN的發(fā)生。

水化療法；造影劑腎?。蛔o(hù)理預(yù)防

造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy,CIN）是指排除了其他腎臟損害因素，應(yīng)用造影劑前后的24～72 h發(fā)生的急性腎功能損害。近幾年來，隨著冠狀動(dòng)脈介入（冠脈介入）診療技術(shù)在全國范圍內(nèi)的廣泛開展，造影劑腎病的發(fā)生率也越來越高，已一躍成為急性腎功能衰竭的第三位致病因素[1]。自2012年6月至2013年6月為了有效預(yù)防CIN的發(fā)生，我院對(duì)采用介入治療的116例患者采用了水化療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組116例患者，男80例，女36例，平均（65±3）歲；單純行冠脈造影62例，行冠脈支架植入術(shù)54例。所有患者中穩(wěn)定型心絞痛23例，不穩(wěn)定型心絞痛56例，心肌梗死37例。伴有高血壓的患者98例，伴有糖尿病的患者10例。本組患者均采用橈動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用造影劑為低滲非離子型造影劑碘普羅胺，平均用量50～250 ml。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用造影劑后48 h內(nèi)血清肌酐的絕對(duì)值上升44.2 μmol/L或上升25%～50%，且無法用其他原因解釋的急性腎功能減退，呈非少尿型急性腎衰竭[2]。

1.3 水化療法 采用靜脈輸液為主，心功能正常的患者術(shù)前4 h按照1 ml/（kg·h）的量開始輸入0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)24 h。并結(jié)合飲食補(bǔ)液，指導(dǎo)患者術(shù)前2～4 h飲水量達(dá)到300～500 ml。伴有心功能不全的患者（左室射血分?jǐn)?shù)＜40%）應(yīng)以0.5 ml/（kg·h）的速度持續(xù)水化治療12 h。術(shù)后監(jiān)測尿量，5 h內(nèi)＜500 ml者應(yīng)上報(bào)醫(yī)生，以便對(duì)癥處理。

2 護(hù)理預(yù)防

2.1 術(shù)前評(píng)估 護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格篩選出高?；颊摺Ｄ壳癈IN公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括：①慢性腎功能不全，是CIN最重要的危險(xiǎn)因素。②糖尿病，無腎功能損傷的糖尿病患者與CIN發(fā)病率與非糖尿病患者相近，但合并腎功不全的糖尿病患者CIN發(fā)病率明顯增高。③充血性心力衰竭是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為防止急性肺水腫等并發(fā)癥，患者常應(yīng)用利尿劑，多處于容量不足狀態(tài)，血管內(nèi)有效循環(huán)血量不足和腎內(nèi)縮血管機(jī)制的激活對(duì)CIN的發(fā)生起協(xié)同促進(jìn)作用。④有效循環(huán)血容量不足是的又一危險(xiǎn)因素。⑤長期服用降壓/降糖藥物，介入術(shù)前24～48 h應(yīng)停用類固醇抗炎藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及其他潛在腎毒性藥物，改用鈣通道阻滯劑降壓，可對(duì)抗造影劑的縮血管作用。糖尿病患者應(yīng)停用二甲雙胍。⑥年齡＞70歲者在評(píng)估上述危險(xiǎn)因素時(shí)，不僅要考慮危險(xiǎn)因素的性質(zhì)，還要考慮危險(xiǎn)因素的數(shù)量。

2.2 術(shù)前護(hù)理 首先護(hù)士應(yīng)向患者講解手術(shù)的目的、意義、簡要的手術(shù)操作過程，及術(shù)后需要配合的事項(xiàng)，以減少患者的緊張情緒，取得患者的配合，認(rèn)真做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，以便與術(shù)后的化驗(yàn)報(bào)告相對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊摺?/p>

2.3 水化療法的護(hù)理 由病室責(zé)任護(hù)士告知患者術(shù)前水化的重要意義，在使用造影劑前4 h開始以1 ml/（kg·h）的速度輸入0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)24 h，監(jiān)測患者尿量，鼓勵(lì)患者分次多飲水，以不出現(xiàn)腹脹感為宜，保證24 h尿量＞1 500 ml。通過補(bǔ)充水分促進(jìn)造影劑盡早排泄，在患者心功能允許的情況下，24 h靜脈補(bǔ)液總量應(yīng)達(dá)到2 000 ml以上。

2.4 術(shù)后病情觀察

2.4.1 腎功能監(jiān)測 術(shù)后每日晨起采集血標(biāo)本化驗(yàn)?zāi)I功能情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，術(shù)后5 h尿量＜500 ml者立即報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。排尿困難的患者應(yīng)給予留置導(dǎo)尿管，以利于造影劑排泄。

2.4.2 病情監(jiān)測 術(shù)后為患者進(jìn)行心電和血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率和血壓的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)給醫(yī)生。血壓升高會(huì)造成腎血管收縮，減少腎臟血流量，毒素?zé)o法排出，加重腎臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用降壓藥物時(shí)護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測血壓波動(dòng)情況，避免血壓驟然降低，腎血流灌注不足，加重腎損害。護(hù)士還須注意觀察患者有無尿少、水腫、乏力等非少尿型急性腎衰竭的表現(xiàn)，有無惡心、嘔吐、因尿素氮肌酐升高引起的消化系統(tǒng)表現(xiàn)。糖尿病患者術(shù)后需監(jiān)測空腹及三餐后血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥的劑量，口服二甲雙胍的患者在介入術(shù)后48 h須停藥，以避免乳酸中毒。

2.5 飲食護(hù)理 介入治療術(shù)后的患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食原則，以高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，術(shù)后48 h禁食高蛋白食品，以利造影劑排泄。

3 結(jié)果

在嚴(yán)格遵守冠狀動(dòng)脈介入診療操作及護(hù)理原則的基礎(chǔ)之上，本組患者116例經(jīng)水化治療無1例發(fā)生CIN。

4 討論

CIN是冠脈介入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大量前瞻性研究表明原有腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭和大劑量造影劑應(yīng)用是導(dǎo)致CIN的主要危險(xiǎn)因素。水化療法的作用在于對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕球管反饋，減少生成縮血管物質(zhì)，促進(jìn)腎血管擴(kuò)張，降低腎小管中的造影劑濃度，減緩腎臟血管的收縮，增加尿量，以促進(jìn)造影劑的排泄。由于水化療法操作方法簡便、副作用小，可使CIN的發(fā)病率明顯下降，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握其應(yīng)用方法，做好個(gè)體化護(hù)理，以預(yù)防CIN的發(fā)生。

[1] 屠艷,張秀華.冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)造影劑腎病患者護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(12):1134-1135.

[2] 段紹斌,劉伏友,彭佑銘.造影劑對(duì)慢性腎功能不全患者的腎毒性[J].腎臟病與透析移植雜志,2001,10(2):130-132.

R473.6

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1673-5846(2014)08-0285-02

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