李永福

浙江省桐廬縣第二人民醫(yī)院骨科 桐廬 311519

分期手術(shù)治療開放性跟骨骨折16例

李永福

浙江省桐廬縣第二人民醫(yī)院骨科 桐廬 311519

開放性跟骨骨折；人工骨；骨折固定術(shù)；植骨

開放性跟骨骨折發(fā)生率較低，約占跟骨骨折的3%～12%[1-2]，然而因骨折類型復(fù)雜、軟組織損傷重，解剖復(fù)位困難，處理不當(dāng)易出現(xiàn)感染、骨髓炎，甚至截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療相對棘手。2008年1月—2012年11月，我們通過分期手術(shù)治療開放性跟骨骨折16例，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

開放性跟骨骨折16例，男9例，女7例；年齡22～63歲，平均37.4歲；受傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷10例，壓砸傷1例。跟部開放傷傷口部位：內(nèi)側(cè)11例，后內(nèi)側(cè)5例。骨折分型（按照Sanders分型[3]）：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；軟組織損傷分型（按照Gustilo分型[4]）：I型2例，Ⅱ型8例，ⅢA型3例，ⅢB型2例，ⅢC型1例。

2 治療方法

2.1 Ⅰ期急診清創(chuàng) 硬膜外麻醉下，跟部開放傷口徹底清創(chuàng)、沖洗，根據(jù)軟組織損傷Gustilo分類、受傷時(shí)間及傷口縫合時(shí)張力大小決定是否行Ⅰ期縫合。GustiloⅠ型和部分Ⅱ型，損傷時(shí)間較短者予Ⅰ期縫合。部分GustiloⅡ型傷口縫合張力大，傷后時(shí)間超過6h及GustiloⅢ型損傷者，清創(chuàng)后保持傷口開放引流或VSD治療。本組2例GustiloⅠ型患者創(chuàng)面清創(chuàng)后直接Ⅰ期縫合；2例GustiloⅡ型創(chuàng)面一期植皮；1例GustiloⅢC型急診清創(chuàng)修復(fù)受損脛后動(dòng)脈一期閉合傷口后出現(xiàn)皮膚部分壞死，經(jīng)VSD治療后二期植皮，創(chuàng)面情況見圖1；其余患者均行VSD治療后二期植皮。術(shù)中對能夠顯露的跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊進(jìn)行簡單復(fù)位克氏針固定。術(shù)后患肢抬高位石膏托固定，常規(guī)預(yù)防感染、脫水消腫及傷口換藥等治療。行VSD治療者需保持負(fù)壓吸引持續(xù)通暢，5～7天更換VSD敷料，待創(chuàng)面清潔、肉芽組織新鮮后行游離植皮。傷后1～3周待跟部傷口干潔，滲出物細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長，跟骨外側(cè)腫脹消退、皺皮征（+），血沉、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)正常后延期行骨折切開復(fù)位人工骨植骨鋼板螺釘內(nèi)固定。

2.2 Ⅱ期骨折切開復(fù)位人工骨植骨鋼板內(nèi)固定 硬膜外麻醉下取健側(cè)臥位，常規(guī)上氣囊止血帶。消毒鋪巾后，跟部內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)創(chuàng)面以無菌薄膜覆蓋。取跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，辨認(rèn)并保護(hù)好腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱腱鞘，向上掀開皮瓣，顯露跟骨外側(cè)面、跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，克氏針牽開保護(hù)皮瓣血運(yùn)，內(nèi)翻跟骨暴露距下關(guān)節(jié)面。直視下撬撥、復(fù)位塌陷的后關(guān)節(jié)面以及跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折，待跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位后，從跟骨結(jié)節(jié)處打入一枚斯氏針，以牽引外翻下壓等方法糾正跟骨內(nèi)翻畸形和恢復(fù)跟骨高度，復(fù)位后予克氏針臨時(shí)固定。由于開放性跟骨骨折多為SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，骨折形態(tài)多為嚴(yán)重粉碎性狀，復(fù)位后跟骨載距突關(guān)節(jié)面以及后關(guān)節(jié)面下方多出現(xiàn)較大范圍骨缺損，C型臂X線機(jī)透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，創(chuàng)面沖洗，應(yīng)用拌有萬古霉素的人工骨植骨于骨缺損處。予跟骨外側(cè)解剖型普通或鎖定鋼板固定，拔除臨時(shí)固定克氏針，再次透視骨折復(fù)位固定滿意后放置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。術(shù)后患肢抬高位放置，常規(guī)預(yù)防感染、脫水消腫及傷口換藥等治療。術(shù)后第2天即開始小范圍踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)曲伸活動(dòng)，第4周開始行非負(fù)重功能鍛煉；10～12周左右根據(jù)X線片顯示的骨折愈合情況逐漸開始負(fù)重行走。

3 結(jié)果

本組患者跟部內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)開放創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)縫合、植皮、創(chuàng)口換藥及VSD治療等方法均順利愈合。跟骨外側(cè)手術(shù)切口均Ⅰ期順利愈合，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均10.2個(gè)月），未并發(fā)慢性軟組織感染、難以控制的創(chuàng)口感染、骨髓炎及截肢。所有患者骨折均獲到愈合，骨折愈合時(shí)間14～22周，平均16.8周。根據(jù)美國足踝外科AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，末次隨訪后足功能：優(yōu)5例，良7例，中4例。典型病例見圖2。

4 討論

4.1 開放性跟骨骨折臨床特點(diǎn) 開放性跟骨骨折多為高能量垂直暴力性損傷，骨折類型主要為sandersⅢ型和sandersⅣ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多伴有跟骨距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，切開復(fù)位后都伴有較大范圍骨缺損[6]。其開放傷口以內(nèi)側(cè)創(chuàng)口多見。最終治療目標(biāo)是促進(jìn)開放傷口的覆蓋愈合，預(yù)防感染擴(kuò)大化及骨髓炎形成，恢復(fù)跟骨外形、高度及跟骨關(guān)節(jié)面平整，最大程度地保存后足的功能，降低并發(fā)癥。開放性跟骨骨折的最終治療效果與軟組織損傷程度相關(guān)，深部感染、骨髓炎和截肢發(fā)生率均隨軟組織損傷程度增加而增加。如創(chuàng)面條件許可，應(yīng)盡量早期閉合傷口，Godina等[7]指出最佳的覆蓋時(shí)間應(yīng)在傷后3天內(nèi)完成。

4.2 分期手術(shù)治療開放性跟骨骨折的優(yōu)勢 ①根據(jù)軟組織損傷及骨折分型的個(gè)體化選擇分期手術(shù)方式，術(shù)后軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大降低，可有效減少傷口皮膚壞死、深部感染、骨髓炎和截肢發(fā)生率。②開放性跟骨骨折多為sandersⅢ型和Ⅳ型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨距下關(guān)節(jié)面往往嚴(yán)重粉碎、塌陷，復(fù)位后跟骨載距突關(guān)節(jié)面以及后關(guān)節(jié)面下方多出現(xiàn)較大范圍骨缺損。由于術(shù)中皮瓣剝離廣泛，常規(guī)植骨內(nèi)固定有增加深部感染以及骨髓炎發(fā)生可能。而應(yīng)用帶萬古霉素的人工骨植骨，不僅可以通過萬古霉素的緩慢釋放，有效降低術(shù)后創(chuàng)口感染以及跟骨骨髓炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且能恢復(fù)跟骨高度、寬度，有效促進(jìn)骨折良好愈合和預(yù)防跟骨高度丟失。本組患者骨折愈合時(shí)間均在14～22周左右。

4.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①因嚴(yán)重開放性跟骨骨折的感染發(fā)生率較高，對于GustiloⅠ型和部分ⅡA型軟組織損傷，如污染較輕，傷后時(shí)間短（一般＜6h），可Ⅰ期閉合。GustiloⅡB型、Ⅲ型開放性骨折，軟組織損傷重，治療難度大，應(yīng)Ⅰ期急診徹底清創(chuàng)后盡量縮小創(chuàng)面，對于嚴(yán)重的開放性創(chuàng)面可以采用VSD治療后根據(jù)創(chuàng)口情況決定傷口閉合方式，不主張急診I期皮瓣移植修復(fù)。②條件成熟情況下盡快進(jìn)行Ⅱ期骨折內(nèi)固定手術(shù)，以免喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。③手術(shù)時(shí)機(jī)選擇標(biāo)準(zhǔn)：跟骨開放傷口干潔，細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長；跟骨外側(cè)腫脹消退、皺皮征（+）；血沉、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)正常。④Ⅰ期清創(chuàng)同時(shí)應(yīng)盡量復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁骨塊，并用克氏針臨時(shí)固定，可有效避免頂壓局部皮膚導(dǎo)致皮膚壞死，并有利于Ⅱ期骨折復(fù)位。

綜上所述，我們認(rèn)為根據(jù)軟組織損傷及骨折分型的個(gè)體化選擇分期手術(shù)治療開放性跟骨骨折，臨床療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得借鑒。但由于本組病例有限和隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率還需要進(jìn)一步隨訪分析。

［1］McGarvey WC，Burris MW，Clanton TO，et al．Calcancal fraclures：indirect reduction and external fixation［J］．Foot Ankle int，2006，27（7）：494-499．

［2］朱永展，李逸群，吳峰，等.早期清創(chuàng)復(fù)位克氏針內(nèi)固定與Ⅱ期鋼板內(nèi)固定治療開放性跟骨骨折的病例對照研究［J］.中國骨傷，2012，25（2）：102-108.

［3］Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，5（290）：87-95．

［4］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems in the manage-merit of type Ш(severe)open fractures：a new classification of type Ш open fractures［J］．J Trauma．1984，24（8）：742-746．

［5］Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG.Treatment of chronic achilles tendon disorder with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation［J］.Foot Ankle Int，2000，21（12）：1004-1010.

［6］龔曉峰，武勇，王巖，等.開放性跟骨骨折的早期規(guī)范化治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（5）：33-334.

［7］Godina M．Early mieresurgical reconstruction of complex trauma of the extremities［J］．Plast Reconstr Surg，1986，78（3）：285-292．

2013-08-17

2013-10-03