閆守月

濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽 457001

綜合療法治療出口梗阻性便秘的臨床療效觀察

閆守月

濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽 457001

目的探討出口梗阻性便秘的治療方法。

出口梗阻性便秘；綜合療法；療效觀察

出口梗阻性便秘（outlet obstructed constipation，OOC）是指排便出口附近組織、器官的功能性改變導致排便困難或羈留性便秘的一種綜合癥。病因復雜，多發(fā)生于女性和老年人，目前認為并非單一因素所致，治療困難。其中直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂是造成女性O(shè)OC的常見原因；中重度直腸前突導致的OOC保守效果多不理想，需行手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，包括排列縫合術(shù)等，但總體療效欠佳［1］。2010年3月～2012年3月我科收治出口梗阻性便秘68例，均進行手術(shù)治療，獲得了較好的療效，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組68例，均為女性。年齡最小32歲，最大68歲，平均38歲。直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂32例；直腸前突合并恥骨直腸肌綜合癥8例；直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂及恥骨直腸肌綜合癥28例；68例中合并有痔、裂24例。病程1～5年46例，6～10年16例，10年以上者4例，20 年以上者2例。

1. 2 診斷標準

1.2.1 排便困難 肛門梗阻感、排便不凈、下墜。2～7 d排便一次，有時需用手指插入陰道向肛門擠壓才能排便或口服瀉劑方能排便。

1.2.2 肛門指診 直腸前突：直腸前壁薄弱、凹陷凸向陰道；恥骨直腸肌綜合癥：病人腹壓增高時有夾指感，肛管緊張度增高，肛管延長；直腸粘膜內(nèi)脫垂：肛內(nèi)粘膜有雍塞感。

1.2.3 肛門鏡檢 直腸前突及恥骨直腸綜合癥無明顯變化；直腸粘膜內(nèi)脫垂：粘膜松弛，塞滿鏡筒；排便動作時可見粘膜向下堆積。

1.2.4 排糞造影 直腸前突：直腸下段呈囊袋狀突向前方；直腸粘膜內(nèi)脫垂：直腸壁向遠端腸管脫垂，腸腔變細，近端直腸粘膜直腸壁進入遠端直腸和肛門但未脫出于肛門，鞘部成杯口狀；恥骨直腸綜合癥：肛管直腸環(huán)有切跡，有“擱架癥”出現(xiàn)，肛直角變小。

1.2.5 均有口服導瀉藥史 排便時長超30 min。

1.3 術(shù)前準備

所有患者進行血細胞分析、血凝常規(guī)、肝功、腎功及血脂血糖、輸血常規(guī)檢查，40歲以上患者進行癌胚抗原及腫瘤標志物檢查，胸部拍片和心電圖、心電向量檢查；糖尿病患者空腹血糖要降到8 mg/L以下；嚴重血液病及心腦血管疾病為禁忌癥；術(shù)前天下午進行結(jié)腸灌注，清洗腸道。

2 手術(shù)方法

68例患者均采用局部麻醉。麻醉滿意后，進行擴肛，指診確定直腸前壁凹陷處，組織鉗夾住凹陷粘膜，然后用彎鉗夾住夾起粘膜基底部，同時陰道指診確定彎鉗沒有夾住陰道壁肌肉，鉗下雙十號絲線結(jié)扎，粘膜殘端暫不處理；然后將痔瘡連續(xù)套扎器連接負壓吸引器，將套扎器套管對住3點位齒線上2.5 cm粘膜，開動負壓吸引器，壓力達到-0.09KP，轉(zhuǎn)動齒輪360°，打出膠圈，釋放負壓吸引器壓力歸零，見粘膜球直徑約0.04～0.06 cm，粘膜球內(nèi)注射消庤靈混合液（局麻液1：消庤靈液1），以同樣方法對7、11點位3.0 cm粘膜進行套扎；患者如不合并恥骨直腸綜合癥，在肛門后位切斷肛門外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌, 傷口長約2～3 cm?；颊呷绾喜u骨直腸綜合癥，6點位取長強穴向肛緣切開皮膚、皮下，切斷櫛膜帶后，對恥骨直腸肌3/4進行橡皮筋切掛；合并有痔者，I、II硬化劑注射治療；III、IV行外剝內(nèi)扎術(shù)；合并有肛裂者，由于已切斷內(nèi)括約肌，切除前哨痔、肥大的乳頭即可。最后切除結(jié)扎粘膜殘端，修剪肛創(chuàng)面，無菌包扎。

術(shù)后當天以臥床休息和流質(zhì)飲食為主，盡可能48 h不排大便，術(shù)后48 h排便并進行換藥。靜脈滴注抗生素預防感染4 d，口服抗生素3 d。每日排便后中藥金玄痔科熏洗散熏洗坐浴，先熏洗后坐浴，每日2次。聚乙二醇口服散劑預防便秘。橡皮筋8～12 d脫落，創(chuàng)面3～4周愈合。

3 療效標準

按1992年第七次全國肛腸學術(shù)會議的療效標準。治愈：術(shù)后排便每日一次，通暢、規(guī)律、無下墜及排不凈感。術(shù)后2周肛門內(nèi)指診，檢查肛管張力正常，排糞造影“擱架癥”消失，用力排便時肛直角明顯變大；有效：術(shù)后日排便一次，稍費力，恥直肌張力增加，用力排便時，恥直角明顯加大。前突深度變小，黏膜松馳好轉(zhuǎn)；無效：排便與治療前無明顯區(qū)別、排糞造影無明顯變化。

4 結(jié)果

全部68人術(shù)后隨訪6～24個月，痊愈56例，8例有效，無效4例，有效率94%，愈合時間平均18 d；沒有狹窄、失禁等后遺癥出現(xiàn)。

5 討論

OOC是一種嚴重影響生活質(zhì)量的常見病，其病因與解剖結(jié)構(gòu)和生理功能密切相關(guān)，常引起排便困難或不能排空成形的糞便。能引起OOC因素很多，其中包括退行性和器質(zhì)性病變。如直腸粘膜脫垂、直腸前突、盆底肌松弛、直腸肛管狹窄、痔裂、瘺等。直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂是造成OOC的重要原因，腸疝、生殖器脫垂和會陰下降被認為是腸外的輔助因素［2］。臨床上常見的疾病是直腸前突、直腸粘膜內(nèi)脫垂和恥骨直腸綜合癥。單一疾病引起出口梗阻性便秘少見，多數(shù)是由兩種或三種疾病因素引起，本組病例68例均為女性；可能是由于女性解剖因素及絕經(jīng)后期雌激素分泌減少，盆底肌肉筋膜組織激素依賴性改變造成肌肉退行性變引起。恥骨直腸綜合癥是由各種原因造成恥骨直腸肌長期呈痙攣性收縮狀態(tài)，或因肛管周圍感染，或不適當?shù)挠不瘎┳⑸涞仁箰u骨直腸肌增厚，失去了彈性，排糞時不能松弛，肛直角亦不會發(fā)生變化；直腸前突病因是女性直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該肌主要有骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維及會陰體，常由于肛門直腸疾病、產(chǎn)傷可使直腸陰道隔松弛，導致直腸前壁突入陰道內(nèi)，引起糞便滯留其突入的囊腔內(nèi)［3］；直腸粘膜內(nèi)脫垂是由各種原因?qū)е轮蹦c粘膜松弛，向下滑動而形成如習慣性便秘、慢性腹瀉等。綜上所述，解決出口梗阻性便秘的總的原則是消除直腸前壁突出，打開直腸后壁通道，消除粘膜脫垂阻擋，使大便順利通過直腸肛門。我們采取的手術(shù)療法，首先對凸向陰道的粘膜進行結(jié)扎，緊縮了直腸前壁粘膜，再對齒線上粘膜進行套扎，更進一步增加了直腸前壁粘膜的緊張性；同時對松弛的粘膜進行套扎，粘膜球內(nèi)注射消庤靈混合液，結(jié)扎的粘膜壞死，底部粘膜固脫，解決了直腸粘膜脫垂；后部切斷櫛膜帶或恥骨直腸機切掛，解除了大便通過后通道的阻力。

6 總結(jié)

對于梗阻性便秘的治療，首先進行心理指導，藥物口服及生物反饋療法；對于時間較長以及保守療法無效的病例，尤其是嚴重影響患者的生活質(zhì)量的患者，還是應用手術(shù)療法為宜；即便是進行手術(shù)，也必須和患者進行溝通，不要認為手術(shù)治療后，就能百分百的解決便秘問題?？偟膩碚f，綜合療法治療出口梗阻性便秘是一種切實有效、較為理想的方法。

［1］Jayne DG，Schwandner O，Stuto A． Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome ：one-year results of the European STARR Registry［J］ ．Dis Colon Rectum，2009，52（7）：1205-1214．

［2］Wolff K，Marti L，Beuter U，et al．Functional outcome and quality of life after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome［J］． Dis Colon Rectum，2010，53（6）：881-888．

［3］趙寶明，張書信． 實用肛門直腸病治療學． 北京： 人民軍醫(yī)出版社，2009：193．

Observation on the Clinical Therapeutic Efficacy of a Combined Therapy in the Treatment of Outlet Obstructed Constipation

YAN Shouyue Department of Coloproctology， Puyang Municipal oil field general hospital ，Puyang Henan 457001， China

ObjectiveIn order to explore the treatments of Outlet Obstructed Constipation （OOC）.Methods68 patients with OOC who had undergone the combination therapy including the ligation mucosa of the rectal anterior wall， loop ligature up the toothed portion， hanged thread of musculus puborectalis and/or internal sphincter cut.ResultCure was achieved in 54 of the 68 cases， effective 8， 94 percent effective rate.ConclusionThe combination therapy for OOC can ensure better therapeutic efficacy， no sequelae.

Outlet Obstructed Constipation； Combined therapy； Observation on therapeutic efficacy

R256.35

B

1674-9316（2014）05-0037-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.022

方法對68例出口梗阻性便秘患者采用直腸前壁粘膜部分結(jié)扎﹑齒線上粘膜套扎和恥骨直腸肌掛線和/或內(nèi)括約肌切斷綜合治療。

結(jié)果68例患者治愈54例，有效8例，有效率為94%。

結(jié)論綜合療法治療出口梗阻性便秘療效確切，無后遺癥。