汪靜，李江，陳芙庭

·綜述·

維持性血液透析患者運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

汪靜，李江，陳芙庭

對(duì)于進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)發(fā)揮著獨(dú)特而重要的作用。近年來許多研究證明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善患者的整體健康情況、減少疲勞感、增強(qiáng)心血管功能、增強(qiáng)透析的效果。低強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)、居家有氧運(yùn)動(dòng)等多種鍛煉方式被應(yīng)用于透析的患者。適當(dāng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻度的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法值得在今后的工作中大力推廣。

腎功能衰竭；維持性血液透析；運(yùn)動(dòng)療法；綜述

[本文著錄格式]汪靜，李江，陳芙庭.維持性血液透析患者運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(12): 1126-1128.

近年來，各類終末期腎臟疾病患者數(shù)量大大增加。流行病學(xué)初步調(diào)查結(jié)果顯示，我國慢性腎臟病(CKD)患者數(shù)可能達(dá)1億以上，尿毒癥患者約100萬～200萬；每年因尿毒癥而死亡者約為45萬；維持性血液透析(maiatenance hemodialysis,MHD)是晚期腎病患者賴以生存的最常用的治療手段之一[1]。不運(yùn)動(dòng)的生活方式導(dǎo)致MHD個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力下降，是導(dǎo)致MHD患者死亡率增加的主要原因[2]。國外研究表明，體力活動(dòng)不足在MHD患者中普遍存在，而增加體力活動(dòng)對(duì)改善MHD患者的體能和生活質(zhì)量有著積極的影響[3-4]。運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅能改善肌肉的活動(dòng)功能及提高有氧活動(dòng)能力，還能有效控制血壓，改善患者的疲乏狀況和心理狀況等，是透析患者融入社會(huì)的必經(jīng)之路[5-7]。

1 心血管系統(tǒng)

MHD患者中存在一些特異性和非特異性的心臟和心外血管的結(jié)構(gòu)及功能改變，如左室心肌肥厚、微血管疾病、心肌間質(zhì)纖維化、心臟和心外動(dòng)脈的粥樣硬化及心血管鈣化，心血管疾病成為MHD患者最主要的死亡原因。MHD患者實(shí)施居家有氧運(yùn)動(dòng)，能增強(qiáng)身體功能，提高有氧代謝能力，提高生活質(zhì)量，減少心血管并發(fā)癥，降低死亡率[8-9]。經(jīng)常從事體育鍛煉或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可促進(jìn)人體心血管系統(tǒng)的形態(tài)、功能調(diào)節(jié)產(chǎn)生良好的適應(yīng)，從而提高人體的有氧工作能力[10]。美國醫(yī)學(xué)會(huì)(ASMA)認(rèn)為，每周3～5次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻度最為合適；每周2次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以保證透析患者心臟的功能儲(chǔ)量，而要想增加心臟功能儲(chǔ)量就必須每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3次以上[11]。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能給MHD個(gè)體的心肺耐力帶來積極影響，患者的收縮壓和舒張壓均不同程度下降，降低了MHD患者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，MHD患者服用降壓藥物的種類明顯減少，從而增加MHD患者服用降壓藥物的依從性[12]。申海艷等對(duì)MHD患者實(shí)施為期6個(gè)月的居家有氧運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能減慢休息時(shí)心率[13]。運(yùn)動(dòng)不但能改善透析患者的握力、身體的靈活性，提高生活質(zhì)量，還能改善患者的心肺功能[14]。

2 生活質(zhì)量

MHD患者由于長年受疾病困擾，運(yùn)動(dòng)功能逐漸降低，肌肉萎縮，承受著身體及心理的巨大壓力，致使生活質(zhì)量逐漸下降。2005年，Doctor's Guide News指出，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)健康，提高透析患者生活質(zhì)量的方法，而且花費(fèi)低廉。6min步行試驗(yàn)(Six-minute Walking Test,6MWT)通常被作為MHD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練功能評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。已有研究證實(shí)，透析中有氧運(yùn)動(dòng)可明顯改善6MWT結(jié)果[15-16]。Kutsuna等研究表明，高體力活動(dòng)組患者的正常步速和最大步速均高于低體力活動(dòng)組，認(rèn)為每天50min體力活動(dòng)可以有效防止行走能力的退化[17]。天津市第一中心醫(yī)院血液透析中心對(duì)MHD患者實(shí)施連續(xù)6個(gè)月居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，證實(shí)合理、循序漸進(jìn)地增加體力活動(dòng)可以提高M(jìn)HD患者體能，改善疲乏狀況，最終提高患者的生活質(zhì)量[18]。沈星星針對(duì)74例MHD患者病情及自身功能狀況，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行運(yùn)動(dòng)療法，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法可以提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量[19]。Malagoni等通過對(duì)透析患者實(shí)施6個(gè)月的居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組患者的疲乏評(píng)分顯著下降，生活質(zhì)量得到一定程度提高[6]。低強(qiáng)度、長時(shí)間運(yùn)動(dòng)模式能有效改善MHD患者身體狀況，提高患者及家屬生活質(zhì)量，患者能夠承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)和社會(huì)工作，提高患者社會(huì)回歸率[20]。經(jīng)過8周的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，MHD患者的平衡能力、運(yùn)動(dòng)耐力和日常生活活動(dòng)能力明顯高于訓(xùn)練前，從而改善患者的生活質(zhì)量[21]。

3 血透效果

在靜息狀態(tài)下透析，體循環(huán)相對(duì)緩慢，特別是腿部肌肉血液循環(huán)較慢，這就減慢了透析過程中血清尿素氮的平衡；透析中運(yùn)動(dòng)明顯提高血透療效[22]。尿毒癥血液透析患者進(jìn)行血液透析期間，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使尿素下降率、尿素清除指數(shù)(Kt/V)明顯增加，最終提高透析充分性和透析效果[23]。MHD患者在血液透析期間躺在床上，根據(jù)自身的體力模擬騎自行車的蹬踏運(yùn)動(dòng)，持續(xù)蹬腳踏器，必要時(shí)休息5～10min，患者的尿素氮、肌酐及尿酸下降明顯，反彈率低，患者的Kt/V及尿素清除總量及溶質(zhì)清除指數(shù)明顯上升[24]。透析前能力訓(xùn)練、透析開始后2 h內(nèi)踏車運(yùn)動(dòng)、透析間期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練30min，每周3次規(guī)范運(yùn)動(dòng)鍛煉6個(gè)月，可預(yù)防血液透析中癥狀性低血壓，提高透析耐受性[25-26]。持續(xù)鍛煉8周后，血清鈣磷水平和血鉀水平顯著改善[27]。

4 營養(yǎng)

MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，直接影響患者的生活質(zhì)量。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院讓MHD患者接受適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率穩(wěn)定，血漿前白蛋白、白蛋白、干體重變化明顯，而血紅蛋白及膽固醇運(yùn)動(dòng)前后無顯著變化，睡眠與精力、食欲、感染、自理等生活質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)動(dòng)后有明顯改善[28]。運(yùn)動(dòng)可以明顯改善MHD患者血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)膽固醇和高密度脂蛋白(HDL)膽固醇值[29]。MHD患者運(yùn)動(dòng)治療1年后，心率、血壓、血紅蛋白、上臂肌圍、睡眠等身體功能狀況得到明顯改善[30]。運(yùn)動(dòng)可使MHD患者的精神、食欲、體力及睡眠狀況均有明顯改善，機(jī)體狀態(tài)亦明顯好轉(zhuǎn)[31]。

5 心理

已有研究顯示，65%血透患者存在抑郁狀態(tài)，40%血透患者存在焦慮狀態(tài)[32]。癥狀表現(xiàn)包括：多數(shù)時(shí)候感到痛苦，大多數(shù)時(shí)間充滿煩惱，根本沒有感到愉快，感到人變遲鈍了等，并可有自殺傾向或精神癥候群。運(yùn)動(dòng)能緩解患者的疲倦，促進(jìn)睡眠質(zhì)量，減輕抑郁，提高社會(huì)適應(yīng)能力，并找到自身的價(jià)值和生活的樂趣[4]。

MHD患者實(shí)施居家有氧運(yùn)動(dòng)后，身體功能增強(qiáng)，患者疲勞緩解，睡眠質(zhì)量改善，對(duì)發(fā)病率、死亡率及生活質(zhì)量有預(yù)測作用的炎癥因子水平降低[33-34]。廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液透析中心對(duì)60例MHD患者在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)價(jià)兩組患者睡眠質(zhì)量，提示運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善MHD患者的睡眠質(zhì)量[35]。安全、正規(guī)的運(yùn)動(dòng)，能有效調(diào)整患者的情緒，在降低負(fù)性情緒的產(chǎn)生及改善生活質(zhì)量方面顯示出良好的應(yīng)用前景，應(yīng)成為血液透析患者常規(guī)治療的一部分[36]。

6 運(yùn)動(dòng)方案

針對(duì)MHD患者的運(yùn)動(dòng)形式包括步行、上下樓梯、慢跑、利用透析期間做踏車運(yùn)動(dòng)等，但為確保血液透析患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全，因根據(jù)患者的特點(diǎn)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。

6.1 原則

自我感覺良好時(shí)運(yùn)動(dòng)；空腹時(shí)不要運(yùn)動(dòng)；根據(jù)季節(jié)氣候和環(huán)境調(diào)整運(yùn)動(dòng)；穿寬松、柔軟的衣服、鞋帽；場地宜平坦無障礙物，環(huán)境安靜，空氣清新；時(shí)間宜在上午9:00～10:00，下午4:00～5:00；發(fā)熱或感冒后在臨床痊愈2天后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)緩慢開始，循序漸進(jìn)，逐步適應(yīng)，量力而行[11,28]；運(yùn)動(dòng)開始前，在靜息狀態(tài)下監(jiān)測血壓、脈搏并做好記錄，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30min再測量1次，如果血壓、脈搏明顯異常，應(yīng)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)[37]。

6.2 頻度和時(shí)間

在透析間期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，每周3～5次，每次至少30min以上，包括準(zhǔn)備階段、訓(xùn)練階段、結(jié)束階段[20]。有研究表明，必須每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3次以上，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能增加心臟功能儲(chǔ)量[11]。為保持和改善透析患者心血管功能，訓(xùn)練時(shí)間通常為20～30min[30]。

6.3 運(yùn)動(dòng)方法[10,19]

6.3.1 步行在家或附近街道、公園進(jìn)行，每次2～3min，休息2～3min，平均60～80步/min，交替進(jìn)行，共步行20～30min。以不出現(xiàn)心悸、喘息和下肢無力為宜。然后視自身情況延長步行時(shí)間，縮短休息時(shí)間，逐步過渡到每日晨練。

6.3.2 上下臺(tái)階利用樓梯，蹬踏臺(tái)階進(jìn)行訓(xùn)練。開始可用手扶著樓梯把手或在他人攙扶下上下臺(tái)階，由每次5min延長至15min，逐步過渡到自己獨(dú)立完成上述運(yùn)動(dòng)。

6.3.3 體操向前彎腰、側(cè)身運(yùn)動(dòng)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，身體前屈，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)5～10次。

6.3.4 利用運(yùn)動(dòng)器材如利用健身自行車進(jìn)行訓(xùn)練，騎車速度10 km/h，連續(xù)5min。

6.3.5 阻力訓(xùn)練該訓(xùn)練療法針對(duì)部分透析患者。通過握力及前臂力的訓(xùn)練，使患者瘺側(cè)肢體較細(xì)的血管充盈，提高血流量，提高透析效率?？蛇x擇啞鈴從2 kg開始做前臂屈伸訓(xùn)練，每組6～10次，每天2～3組。也可選橡膠握力圈，每組10次，每天3～5組。

6.4 注意事項(xiàng)[11,13,32]

①運(yùn)動(dòng)時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌證，遵循運(yùn)動(dòng)原則。②循序漸進(jìn)：從低運(yùn)動(dòng)量開始，逐漸增加強(qiáng)度，休息與運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行，使其逐步適應(yīng)，切忌過度疲勞。③持之以恒：大部分運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目需要經(jīng)過一定時(shí)間后才能顯示出療效，因此在確定了運(yùn)動(dòng)方案后要持之以恒，不應(yīng)當(dāng)自行停止。④個(gè)體化：在具體運(yùn)動(dòng)時(shí)，根據(jù)患者的年齡、身體狀況、活動(dòng)習(xí)慣、心肺功能等制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，不強(qiáng)求一致。⑤適當(dāng)調(diào)整：根據(jù)季節(jié)氣候、運(yùn)動(dòng)情況及病情變化，及時(shí)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。⑥戶外運(yùn)動(dòng)：應(yīng)注意更多利用周圍的生活環(huán)境，注意場地安全，盡量選擇吸收更多的氧氣。⑦注意營養(yǎng)：合理補(bǔ)充必要的糖、鹽、維生素及鐵；運(yùn)動(dòng)宜在飯后2 h進(jìn)行，饑餓時(shí)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

7 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)療法能改善心血管功能，增強(qiáng)血液透析效率，改善營養(yǎng)不良，緩解患者的疲倦，減輕抑郁，促進(jìn)睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。但接受運(yùn)動(dòng)療法的MHD患者很少。精心設(shè)計(jì)的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻度的運(yùn)動(dòng)療法對(duì)MHD患者是有益的，值得在今后的工作中大力推廣。

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Advance in Exercise Interventions for Patients Receiving Maintenance Hemodialysis(review)

WANG Jing,LI Jiang,CHEN Fu-ting. Department of Nephrology,The Affiliated Hospital,College of Medicine,Ningbo University,Ningbo,Zhejiang 315020,China

The suitable exercise plays a particular role in patients receiving maintenance hemodialysis.In recent years,many reports demonstrated the suitable exercise intervention could improve the well being,vitality,fatigue,cardiovascular and mental functions and the efficiency of dialysis.Many kinds of exercise interventions,such as low intensity prolonged aerobic exercise,home-based aerobic exercise, etc.,have been applied.It is important to be individualized the intensity,time and frequency of the exercises.

renal failure;maintenance hemodialysis;exercise interventions;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.007

R692.5

A

1006-9771(2014)12-1126-03

2013-11-17

2014-01-10)

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透室，浙江寧波市315020。作者簡介：汪靜(1981-)，女，漢族，浙江寧波市人，護(hù)師，主要研究方向：血液透析及終末期腎病治療。