喬 峰 吳 斗*

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院骨科，山西 太原 030001）

不同部位的骨折對(duì)老年骨折患者圍手術(shù)期凝血功能的影響

喬 峰 吳 斗*

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院骨科，山西 太原 030001）

目的 探討老年患者不同部位骨折圍手術(shù)期凝血功能的影響及其術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的變化。方法 選取2010年7月至2013年1月治療的60例老年骨折患者，分別為髖部骨折20例(A組)，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折20例(B組)，橈骨遠(yuǎn)端骨折20例(C組)，各組分別于麻醉前(T1)、麻醉生效后即刻(T2)、術(shù)中(T3)、術(shù)畢即刻(T4)、術(shù)后6 h(T5)，空腹采集靜脈血，測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIb)、凝血酶時(shí)間(TT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及血細(xì)胞比容(HCT)水平的變化。結(jié)果與結(jié)論 ①老年患者膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)及下肢骨折圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)較髖部骨折患者低；②老年患者上肢骨折圍術(shù)期血液的高凝狀態(tài)較下肢骨折患者輕。

老年骨折；圍手術(shù)期；凝血功能

目前針對(duì)創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期凝血功能的干預(yù)存在一定的盲目性。預(yù)防性的抗凝治療作用機(jī)制和作用效果也較為模糊，因此本研究通過臨床觀察對(duì)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血細(xì)胞比容(HCT)的檢測(cè)，觀察圍手術(shù)期凝血功能的變化程度和規(guī)律，凝血功能的變化。探討老年患者不同部位骨折圍手術(shù)期凝血功能的影響及其術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月至2013年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科、山西大醫(yī)院骨科等住院患者，擇期行髖部骨折手術(shù)、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)下肢骨折和上肢骨折的老年患者60例。年齡60～83歲，平均年齡67.7歲。其中男34例，女26例。體質(zhì)量59～83 kg，平均體質(zhì)量67.3 kg。本組患者基礎(chǔ)疾病包括高血壓31例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺炎19例，泌尿系感染10例，冠心病9例，腔隙性腦梗死9例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)有血栓病史者；②服用阿司匹林等抗凝藥物者；③肝功能異常者；④術(shù)前凝血功能異常者；⑤曾經(jīng)行冠狀動(dòng)脈支架植入、血管支架植入術(shù)者；⑥患有其他影響凝血功能疾病、如血液病，⑦其他下肢創(chuàng)傷性疾病、血管損傷性疾病、內(nèi)臟復(fù)合傷等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)骨折，無其他下肢創(chuàng)傷性疾病、血管損傷性疾病、內(nèi)臟復(fù)合傷等；②術(shù)前無血常規(guī)、出凝血功能異常，肝腎功能無異常，無抗凝治療史，無服用抗血小板藥物史；③閉合性骨折；④手術(shù)時(shí)間在傷后2周以內(nèi)；⑤手術(shù)出血量＜500 mL，術(shù)中無輸血。⑥麻醉方式采用神經(jīng)阻滯麻醉，包括：連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 三組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢測(cè)結(jié)果顯示，3組患者PLT從麻醉開始到術(shù)畢即刻呈顯著下降趨勢(shì)，術(shù)后6 h又升高。其中，A組PLT與T1相比，T2、T3、T4均呈下降趨勢(shì)，但至T5時(shí)，又有增高趨勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組和B組的變化趨勢(shì)相同，B組T2、T3、T4、T5和T1相比，顯著下降，經(jīng)LSD檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組T3、T4和T1相比，顯著下降。T5與T4相比，顯著升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同部位骨折患者在T1、T2、T3、T4、T5點(diǎn)時(shí)，PLT含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組患者T2、T3、T4與T1相比，HCT顯著下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組患者T3、T4、T5與T1相比，顯著下降，C組患者T2、T3、T4、T5與T1相比，HCT顯著下降。同一時(shí)間點(diǎn)不同部位骨折患者比較T5時(shí)間點(diǎn)C組和A組、B組相比有顯著性差異。

2.2 三組患者圍術(shù)期凝血功能指標(biāo)的變化：①PT的變化：三組患者在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組T2與T1相比，PT顯著延長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組T4、和T1相比，時(shí)間顯著延長，C組T2、T4、T5和T1相比時(shí)間顯著延長。②APTT的變化：A組和B組在不同時(shí)間點(diǎn)APTT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組T5和T1相比，APTT顯著延長；A、B和C組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)APTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T5時(shí)，C組與B和A組相比，APTT顯著延長。③FIB的變化：三組患者FIB水平從麻醉開始到術(shù)畢即刻呈顯著下降趨勢(shì)。其中，A組T4和T1相比，F(xiàn)IB顯著下降，T5和T4相比明顯升高。B組T2、T3、T4、T5和T1相比顯著下降，C組T3、T4和T1相比顯著下降。3組患者在T1時(shí)間點(diǎn)FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)間點(diǎn)，C組與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)間點(diǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T4時(shí)間點(diǎn)C組與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5時(shí)間點(diǎn)C組和A組、B組相比有顯著性差異，C組值明顯低于其他兩組，A組值高于B組。④TT的變化：A組T4、T5和T1相比，顯著下降，B和C組各時(shí)間段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者術(shù)畢或術(shù)畢即刻值比術(shù)前縮短。T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)三組患者TT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5時(shí)間點(diǎn)，C組與B組和A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

下肢深靜脈血栓(DVT)是下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可繼發(fā)致命的肺栓塞，是下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后早期死亡的原因之一[1,2]。尤其老年手術(shù)患者，由于血管結(jié)構(gòu)、代謝、血管活性物質(zhì)形成等因素與年齡相關(guān)，更易形成血栓，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥。經(jīng)典的Virchow's triad理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。血液成分改變成高凝狀態(tài)是DVT形成的決定因素[3,4]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，三組不同部位的老年骨折患者下的PT均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在B組T4和T1相比，時(shí)間顯著延長，C組T2、T4、和他T1相比，時(shí)間顯著延長，APTT在C組T5和T1相比顯著延長，在T5時(shí)，C組與B和A組相比，APTT顯著延長。說明C組和A組均對(duì)內(nèi)外源性凝血途徑的凝血功能和促凝血過程具有抑制作用。

FIB值在A組T4和T1相比顯著下降，T5和T4相比明顯升高。而C組和B組T2、T3、T4、T5和T1相比顯著下降，C組和B組患者FIB水平從麻醉開始到術(shù)畢即刻呈顯著下降趨勢(shì)，且術(shù)后6 h時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)未見明顯升高，A組患者FIB值在術(shù)畢開始降低，T5和T4相比明顯升高，即術(shù)后6 hA組FIB水平就開始升高。T4、T5時(shí)間點(diǎn)C組和A組、B組相比有顯著性差異，C組的值明顯低于其他兩組。A組和B組相比有顯著性差異，A組的值高于B組。提示C組和A組從麻醉開始就可顯著降低FIB濃度且持續(xù)時(shí)問較長，術(shù)后6 h亦未見其升高，可有效降低圍術(shù)期患者血液的高凝狀態(tài)，有利于防止術(shù)后微血栓的形成。髖部骨折雖也可以降低FIB濃度，但是影響速度緩慢持續(xù)時(shí)間短，術(shù)后6 h即見濃度升高，這對(duì)降低患者術(shù)后的血液高凝狀態(tài)沒有積極作用。這和以往的文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[5,6]。

TT值在A組中T4、T5和T1相比顯著下降．B組T5和T1相比顯著下降，兩組患者術(shù)畢或術(shù)畢即刻值比術(shù)前縮短，提示血液處于高凝狀態(tài)或有血栓性疾病。

PLT值在B組中T2、T3、T4、T5和T1相比顯著下降，C組T3、T4、和T1相比顯著下降，PLT從麻醉開始到術(shù)畢即刻呈顯著下降趨勢(shì)，術(shù)后6 h升高。同一時(shí)間點(diǎn)不同麻醉方法比較無顯著性差異。HCT在三組中T2、T3、T4、和T1相比均顯著下降，即從麻醉開始到術(shù)畢即刻呈顯著下降趨勢(shì)。T5時(shí)間點(diǎn)C組和A組、B組相比有顯著性差異。A組、B組相比有顯著性差異。以上結(jié)果提示C組能充分地抑制應(yīng)激反應(yīng)，在降低血液高凝狀態(tài)方面優(yōu)于B和A組[7]。

凝血機(jī)制和抗凝治療是復(fù)雜的，是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果，受到患者本身體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、血管內(nèi)皮損傷和藥物等多重因素的影響，凝血系統(tǒng)的檢查只是片面的反映患者一過性的凝血狀態(tài)，研究方法和技術(shù)有一定的片面性和局限性。國內(nèi)外此類研究爭(zhēng)議較大，對(duì)于創(chuàng)傷后的抗凝干預(yù)，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無定論，且2012年中華創(chuàng)傷骨科雜志刊登了《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)》只是專家共識(shí)，還沒有形成指南等權(quán)威結(jié)論。本研究受到樣本量不多、經(jīng)費(fèi)有限、技術(shù)不足等因素影響，僅僅是該領(lǐng)域的初步探索，進(jìn)一步的結(jié)論還需要深入研究和臨床廣泛驗(yàn)證。

老年患者膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)及上肢骨折圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)較髖部骨折患者低；老年患者上肢骨折圍術(shù)期血液的高凝狀態(tài)較下肢骨折患者輕。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組.中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012,14 (6):461-463.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2009,29 (6):602-604.

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1671-8194（2014）20-0153-02

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