李 南

（連云港市贛榆縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222100）

后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定融合治療胸腰椎骨折脫位的臨床觀察

李 南

（連云港市贛榆縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222100）

目的 探討后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定融合治療胸腰椎骨折脫位的方法和效果。方法 將2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脫位的26例患者，針對椎管占位、有神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行后路減壓，椎弓根完整的要求考慮經(jīng)傷椎固定，椎間或橫突間植骨治療，觀察其治療效果。結(jié)果 26例患者手術(shù)均順利完成，傷椎前緣高度復(fù)位在80%以上，所有脫位均得到糾正，術(shù)后脊柱后凸畸形在0～30°之間。術(shù)后通過對患者進(jìn)行隨訪，所有患者治療效果良好，內(nèi)固定均沒有出現(xiàn)松動、斷裂等問題。結(jié)論 在促進(jìn)傷椎高度恢復(fù)、脫位糾正以及脊柱穩(wěn)定性的重建等方面，采用后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定融合的治療方法，具有良好的穩(wěn)定性、不易復(fù)發(fā)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，具有臨床應(yīng)用推廣和實(shí)際應(yīng)用價值。

胸腰椎骨折；脫位；內(nèi)固定

在脊柱骨折中，胸腰椎骨折以其易發(fā)性、且臨床醫(yī)學(xué)上至今尚未就其手術(shù)治療方法達(dá)成共識，而成為醫(yī)學(xué)界學(xué)術(shù)及臨床治療難題之一。給廣大患者帶來了巨大的身心痛苦和健康損害。傷椎置入椎弓根螺釘技術(shù)是近年來為醫(yī)學(xué)界所廣泛關(guān)注的一種新型療法[1]，筆者在多年的臨床實(shí)踐中，對該療法進(jìn)行了大量研究，并推廣到患者實(shí)際治療中，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)對2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脫位患者采用后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定融合治療的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計26例，均為2012年1月至2013年6月我院收治的胸腰椎骨折脫位患者，其中男20例，女6例，年齡17～49歲，平均（33.5± 2.8）歲。其中由于高處墜落骨折的患者有12例，車禍?zhǔn)軅挠?0例，重物砸傷的有4例。所有患者在傷后10 d內(nèi)安排手術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)治療中采用氣管插管下麻醉，而在本治療技術(shù)中，先對患者采用硬膜外麻醉。然后分別進(jìn)行以下步驟：首先需要打入螺釘。針對椎弓根完整的患者考慮經(jīng)傷椎固定，不完整的不考慮置釘。在置釘過程中要求取患者俯臥位，暴露充分后，選擇由脊柱后正中路進(jìn)入，并利用Weninstein解剖定位法確定入點(diǎn)位置，以椎弓根探子憑手感稍作旋轉(zhuǎn)動作，確保椎弓管道緩慢而平穩(wěn)的進(jìn)入椎體，從而探出釘?shù)?。并借助于C臂電視X線機(jī)透視，用攻絲器攻絲后依次擰入6枚螺釘至所需深度。其次進(jìn)行椎管減壓，通過對患者進(jìn)行CT、MRI及癥狀體征的探查，針對有椎管占位，有神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行椎管減壓，方法是將骨塊突出較重一側(cè)或者神經(jīng)癥狀較重一側(cè)的半椎板切除后，把突入椎骨的骨塊利用塌陷法砸入椎體。針對骨折椎和脫位椎之間產(chǎn)生椎間隙空虛的患者，需要先把纖維環(huán)以及軟骨板全部拆除，將自體髂骨塊嵌入到間隙當(dāng)中，并通過覆蓋具有吸收功能的明膠海綿，兩側(cè)橫突間加以植骨融合[2]。最后借助于C臂電視X線機(jī)透視，確保安裝到位。調(diào)整完畢后，針對某些嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折，可進(jìn)行椎板Hibb's植骨或小關(guān)節(jié)及橫突間植骨。手術(shù)完畢，常規(guī)負(fù)壓引流48 h，植骨者術(shù)后臥床8～10周。

2 結(jié) 果

本組26例患者手術(shù)均順利完成，傷椎前緣高度復(fù)位在80%以上，所有脫位均得到糾正，術(shù)后脊柱后凸畸形在0～30°。術(shù)后通過對患者進(jìn)行隨訪，所有患者治療效果良好，內(nèi)固定均沒有出現(xiàn)松動、斷裂等問題。

3 討 論

脊柱損傷多容易發(fā)生在胸腰段，脊柱骨折脫位發(fā)病的2/3～3/4即為胸腰椎骨折。并且因其還常伴生有神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)障礙，給患者的行動帶來極為不便。而自1986年以來脊柱骨折的手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)界同仁的共同努力下，不管是在理論研究還是臨床應(yīng)用上，都取得了長足的進(jìn)步[3]。尤其是在脊柱三維理論確認(rèn)建立后，利用植入固定器材，借助于內(nèi)置螺釘?shù)姆€(wěn)定性和機(jī)械復(fù)位作用，從而有效恢復(fù)患者傷椎的高度和椎管容積。并且因其固定是三維的，固定效果好不易變形，因而在臨床上獲得廣泛應(yīng)用和推廣。

需要注意的是在胸腰椎骨折治療過程中，胸腰椎骨折常伴有椎管狹窄且多發(fā)神經(jīng)損傷，因此應(yīng)該對椎管減壓的重要性保持足夠的認(rèn)識，特別是需要針對有椎管占位，有神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行椎管減壓。通常的減壓方法分為直接減壓和間接減壓兩種。直接減壓是通過后外側(cè)入路或者前路減壓，缺點(diǎn)是手術(shù)對患者機(jī)體造成創(chuàng)傷大，失血量較多，由此還可能加重神經(jīng)性損傷。相比于直接減壓，間接減壓通過先行內(nèi)置固定機(jī)械糾正畸形，擴(kuò)張后縱韌帶后，以便對椎管內(nèi)占位物進(jìn)行更有效的清除，因而效果較好。即使是對于椎管沒有明顯狹窄的單純性壓縮骨折也應(yīng)該實(shí)施矯正措施，確保椎管畸形徹底消除。

另外一個值得關(guān)注的問題，就是在針對椎弓根完整的患者進(jìn)行傷椎固定時，螺釘固定是選擇行六釘固定還是四釘固定。通過其在模型上模擬以及生物力學(xué)角度差異比較，六釘固定的優(yōu)勢包括：①抗扭轉(zhuǎn)能力增加近40%；②抗曲能力增加近50%；③軸向承載能力增加最多，達(dá)到了160%。由此也可以得出結(jié)論：在骨折椎植入螺釘，能夠大大增強(qiáng)受損脊柱抗應(yīng)力作用。而在本組資料中，采用后路經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位方法后，術(shù)后傷椎前緣高度復(fù)位程度普遍較好，并且脊柱后凸畸形糾正良好，骨折脫位也得到完全糾正[4]。術(shù)后隨訪所有患者，發(fā)現(xiàn)傷椎高度恢復(fù)到原位，骨折均已實(shí)現(xiàn)骨性愈合，傷椎上位相鄰椎未發(fā)生再移位，亦無出現(xiàn)后凸成角加重或內(nèi)固定系統(tǒng)松動、斷裂造成脫位等并發(fā)癥。由此結(jié)合本組治療案例得出，在治療胸腰椎骨折脫位的過程中，由于損傷易導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性完全喪失，必須需要有足夠的復(fù)位固定力，確保椎弓螺釘復(fù)位固定保持足夠的縱向撐開力，以使脫位的椎體復(fù)位。但傳統(tǒng)的四枚椎弓螺釘復(fù)位固定在這方面具有先天性不足，因此六釘固定是首要選擇。而且傷椎椎弓根置釘有助于骨折椎與下位椎體經(jīng)由韌帶的牽拉而使壓縮的椎體恢復(fù)高度，且傷椎椎弓根置釘能有助于增強(qiáng)骨組織之間的牢固水平，能夠增強(qiáng)對外力的穩(wěn)定性，從而在固定機(jī)械和骨組織內(nèi)部形成有效的應(yīng)力傳導(dǎo)體系。

最后，為確保順利置釘及療效，建議首先在手術(shù)實(shí)施之前，要結(jié)合患者損傷部位的影像學(xué)資料，對病患部位的傷椎椎體形態(tài)和椎弓根的完整性進(jìn)行詳細(xì)分析，準(zhǔn)確完整的掌握損傷特征，這也是展開手術(shù)矯正的關(guān)鍵基礎(chǔ)，因此本組資料只針對椎弓根完整的患者進(jìn)行經(jīng)傷椎固定，其余不完整的不考慮置釘。其次，在手術(shù)過程中針對有椎管占位，有神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行椎管減壓實(shí)施相應(yīng)的減壓措施是必要的。另外，螺釘置入應(yīng)盡量偏下且位于較大骨塊上，以增加牢固性。如遇有椎體粉碎，還可選擇短釘(如3.5 mm長度)或使用萬向釘以利于置入。

本組資料顯示，26例患者手術(shù)均順利完成，傷椎前緣高度復(fù)位在80%以上，所有脫位均得到糾正，術(shù)后脊柱后凸畸形在0～30°。由此可見，在促進(jìn)傷椎高度恢復(fù)、脫位糾正以及脊柱穩(wěn)定性的重建等方面，采用后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定融合的治療方法，具有良好的穩(wěn)定性、不易復(fù)發(fā)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，具有臨床應(yīng)用推廣和實(shí)際應(yīng)用價值。

[1] 袁強(qiáng),田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2006,26(4):217-222.

[2] 江海龍.后路椎弓根釘固定、融合術(shù)治療胸腰爆裂性骨折15例[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):78.

[3] 徐兆萬,隋國俠,王炳武,等.有限減壓相鄰節(jié)段植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2006,15(2):91-93.

[4] 熊傳支,郝敬明,唐天駟,等.椎弓根釘?shù)绤?shù)的變異性及其相關(guān)因素的研究[J].中華骨科雜志,2002,22(1):31-35.

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1671-8194（2014）20-0150-02