周弋鈿 王保華

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院手術室，新疆 喀什 844000）

嬰兒動脈導管結扎術中使用腦壓板作為肺葉拉鉤的手術配合體會

周弋鈿 王保華

（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院手術室，新疆 喀什 844000）

目的 總結在嬰兒動脈導管結扎術中使用腦壓板作為肺葉拉鉤的手術護理經(jīng)驗。方法 對10例患兒進行手術配合，包括術前準備，術中遞送器械，術中使用腦壓板作為可塑性肺葉拉鉤顯露手術視野，提高手術配合質(zhì)量。結果 手術配合順利，手術野顯露良好，取得較好的近期療效。結論 腦壓板可作為肺葉拉鉤，用于切口長度有限的嬰兒動脈導管結扎術。個體化的手術器械配合是嬰兒動脈導管結扎術成功的重要保證。

嬰兒；動脈導管結扎術；腦壓板；拉鉤；護理

動脈導管未閉是最常見的先天性心臟病，目前大多可經(jīng)心導管介入治療予以封堵，而無需外科手術[1]。而由于粗大動脈導管未閉造成的大量左向右分流，使得患病嬰兒的體格發(fā)育落后，體質(zhì)量增長慢，對這類患兒需在嬰兒期需要接受動脈導管結扎術[2]。由于嬰兒的體格對手術切口長度和術野造成限制小，常規(guī)尺寸的肺葉拉鉤使用不便，且手術時間不宜過長，所以手術進行順利與否與所用的拉鉤類型和護士的手術配合密切相關。我院自2011年5月至2012年10月，應用腦壓板作為肺葉拉鉤行嬰兒動脈導管結扎術10例，效果滿意，現(xiàn)將手術配合體會介紹如下。

1 臨床資料

本組10例患兒，其中男7例，女3例。年齡為6～11個月（8.8± 1.75）個月，體質(zhì)量為5～7.8 kg，平均（6.8±0.96）kg，心胸比0.5～0.7（0.61±0.07）。10例患者均合并肺動脈高壓，其中合并輕度二尖瓣反流3例，中度二尖瓣反流1例，輕度三尖瓣反流3例。動脈導管直徑6～12 mm，平均（8.84±2.69）mm。切口長度為5～7 cm，平均（6.32 ±1.46）cm。手術時間42.5～90 min，平均（55±14.5）min。本組病例均順利通過手術，無并發(fā)癥和手術意外。

2 手術準備

2.1 術前訪視與健康教育

動脈導管未閉嬰兒由于體格發(fā)育落后，合并肺動脈高壓，且常有反復呼吸道感染病史，和喂養(yǎng)困難等，家長往往有不同程度的焦慮。手術室護士術前訪視時，對家長進行關于禁食、皮膚清潔、手術配合等常規(guī)健康宣教，并完整收集病情資料，尤其注意患者的身高、體質(zhì)量并了解手術切口的位置和預計長度，以便準備手術器械。

2.2 手術物品準備

術前準備好嬰兒非體外循環(huán)心臟手術的常規(guī)器械及敷料、電刀、吸引器等。由于嬰兒體格小，手術切口小，術前備一整套神經(jīng)外科手術用的腦壓板，以便術中用做肺葉拉鉤。

3 術中配合

3.1 配合麻醉醫(yī)師建立血管通路，實施氣管內(nèi)插管和頸內(nèi)靜脈置管等操作，完成全身麻醉。連接心電監(jiān)護儀、有創(chuàng)動脈監(jiān)測和指脈氧飽和度探頭?；純喝∮覀扰P位，對側胸部略墊高，上臂呈90°上舉，肘關節(jié)彎曲，固定在頭架上。

3.2 術野消毒鋪巾后，自左側腋后線肩胛下角下方1 cm處起，行左胸廓后外側切口。逐步切開皮膚、皮下組織，有限地輕柔分開背闊肌和胸大肌，牽開前鋸肌，盡量保持嬰兒胸背部肌肉的完整。

3.3 取第4肋間進胸，用電刀緊貼第5肋骨上緣，切開肋間肌和壁層胸膜后遞嬰兒型胸廓撐開器，撐開肋骨。用雙層溫生理鹽水紗布包裹左上肺葉，用一根兩頭分別寬10 mm和14 mm的雙圓頭腦壓板，根據(jù)切口大小選用其中一端。按照從皮膚切口到動脈導管三角區(qū)域的距離，將腦壓板折彎至約90°，作為拉鉤置于切口內(nèi)，擋開肺臟，另一頭用艾力斯鉗固定在手術切口外的消毒巾上，以顯露動脈導管所在位置。

3.4 辨認動脈導管三角區(qū)，手指觸診動脈導管處震顫。遞無損傷DeBakey顳和圓頭精細組織剪刀與術者，自降主動脈到左鎖骨下動脈起始部，縱行剪開主動脈上方的縱膈胸膜，避開膈神經(jīng)，再用4-0編織線分別將縱隔胸膜向前、向后懸吊。遞直角鉗，在動脈導管上角和下角高度游離主動脈后，分別用兩根寬2 mm的絲帶繞過主動脈，以便動脈導管意外出血時阻斷主動脈。

3.5 游離動脈導管前2 min，先請麻醉醫(yī)師使用硝普鈉1～3 μg/（kg·min）進行預降壓，將血壓控制在7.8～9.1 kPa（60～70 mm Hg）范圍內(nèi)。遞小直角鉗與術者，從動脈導管上角置入，輕柔游離動脈導管后壁后，直角鉗頭從動脈導管下角露出。用蚊式鉗夾持2根沾水濕潤的10號絲線，以直角鉗接線后，繞過動脈導管后壁輕柔拖出。請麻醉醫(yī)師繼續(xù)降壓到6.5～7.8 kPa（50～60 mm Hg），先結扎動脈導管的主動脈端，再結扎其肺動脈端。停止降壓，血壓回升后手指觸診其震顫消失。

3.6 用4-0編織線縫合縱膈胸膜。遞手術刀與術者，在切口下方腋中線到腋前線之間第6肋間做0.5 cm皮膚切口，中彎血管鉗分開肌層，置入胸腔引流管，7號線固定。1-0抗菌薇喬可吸收線間斷繞肋骨縫合，關閉肋間切口。3-0抗菌薇喬可吸收線連續(xù)縫合肋間肌和皮下組織。4-0 PDS縫線皮內(nèi)縫合關閉皮膚切口。切口消毒，覆蓋敷貼，手術結束。

4 討 論

4.1 嬰兒動脈導管結扎術時使用常規(guī)拉鉤的問題

年長兒童或成人使用胸廓后外側切口進行動脈導管結扎/閉合術時，由于切口相對較長，胸腔空間大，可置入常規(guī)尺寸的肺葉拉鉤或深部拉鉤（拉鉤頭部寬≥3 cm）將肺臟牽開，其對手術視野造成的影響不大。

而嬰兒使用胸廓后外側切口進行手術時，此類拉鉤占據(jù)的空間大，影響手術視野和操作。且其頭部長，置入嬰兒胸腔后，拉鉤體部會高出皮膚切口平面，且如未能妥善固定，則拉鉤頭端會向下觸及或占領動脈導管區(qū)域的手術視野，或?qū)υ搮^(qū)域造成重力性的壓迫，影響患者術中血液動力學的穩(wěn)定。因此常需第二助手來穩(wěn)定扶持拉鉤。這些問題都會使手術時間延長，包括扶持拉鉤時出現(xiàn)的暴力牽拉，都對嬰兒是不利的。

4.2 不同切口類型實施嬰兒動脈導管結扎術時對拉鉤的要求

新生兒經(jīng)胸廓后外側切口實施動脈導管結扎術時，皮膚切口僅為2 cm，此時使用甲狀腺直角拉鉤或小號心室直角拉鉤即可取得足夠的暴露[3]。

目前，許多單位使用腋下直切口（Denis-Brown切口）來實施嬰兒動脈導管結扎術[4,5]。該切口位置隱蔽，且出于美容目的，切口長度一般控制在5 cm左右，但該切口距離動脈導管區(qū)域較遠，術野深。因此，嬰兒經(jīng)該切口手術時，可能在切口內(nèi)使用常規(guī)肺葉拉鉤有困難，而必須使用頭部更小更窄的拉鉤。鋁鎂合金制成的可塑性扁條拉鉤使用方便，且在塑形并放置到位后，使用艾力斯鉗將其尾端鉗夾固定在手術巾上。無需第二助手扶持拉鉤，減少了參與手術的人數(shù)，降低人力成本，并可避免發(fā)生暴力牽拉。但由于這種拉鉤的頭端寬度范圍的可選規(guī)格少，如果嬰兒體格較小時，則仍顯較大。

4.3 嬰兒動脈導管結扎術時使用腦壓板作為肺葉拉鉤的優(yōu)點

一般體質(zhì)量在5～10 kg的嬰兒，所用的胸廓后外側切口長度為5 cm左右。開胸后用溫生理鹽水紗布包裹左上肺葉，再使用一根寬10～14 mm的雙圓頭腦壓板折成的拉鉤，即可足以擋開肺臟，良好顯露動脈導管三角區(qū)的手術視野。如需進一步擋開肺臟改善暴露，則可再向切口內(nèi)置入第二根由腦壓板折成的拉鉤并固定。

如果嬰兒的體格?。ǎ? kg），手術切口常在3～5 cm，即使開胸后用溫生理鹽水小紗布來包裹左肺上葉，仍會占據(jù)一定的切口空間。對此，可選用尺寸更小的腦壓板作為肺葉拉鉤。并將雙層消毒紗布縫制成一個襪狀的套子，套在腦壓板外，彎折后直接擋開肺臟。這樣就無需用紗布來包裹肺臟，消除了紗布對切口空間的占據(jù)。但術中需定時用溫鹽水濕潤肺臟。

由于腦壓板為薄片狀，作為可塑性拉鉤時，其頭部寬度的選擇范圍大，足以滿足患者不同體格和切口長度/深度進行個性化彎折，占據(jù)的切口空間極小，幾乎不影響手術視野的顯露和操作，術時將其尾部鉗夾固定在手術巾上，免除了第二助手，降低人力成本。因此腦壓板可作為肺葉拉鉤用于嬰兒動脈導管結扎術中。

[1] Rao PS.Percutaneous closure of patent ductus arteriosus-current status[J].J Invasive Cardiol,2011,23(12): 517-520.

[2] 高偉.先天性心臟病臨床處理時機及方式選擇[J].中國實用內(nèi)科雜志,2013,33(4):263-267.

[3] 安育林,周更須,王輝,等.極低體重早產(chǎn)兒動脈導管未閉的床旁外科治療[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2013,5(2):180-181.

[4] 劉軍,潘渝,朱昕,等.經(jīng)左腋下小切口鈦夾結扎動脈導管未閉28例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(2):155.

[5] 趙璐洋.左側腋下小切口胸膜外動脈導管結扎術臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(9):1554.

R726

B

1671-8194（2014）20-0106-02