梅 強(qiáng) 王桂榮

1.河南省羅山縣人民醫(yī)院，河南信陽 464200 ；2.河南省第二人民醫(yī)院，河南鄭州 450006

在臨床上，針對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)方法各式各樣，很多認(rèn)為應(yīng)當(dāng)實(shí)施腺體部分切除術(shù)，而大多數(shù)則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施側(cè)次全切除手術(shù)或者是全切除手術(shù)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，伴隨著切除手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，那么手術(shù)并發(fā)癥的機(jī)也相應(yīng)地升高[1]。為探討與研究雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者進(jìn)行手術(shù)治療的具體方法與治療效果,該院2011年6月—2013年5月對(duì)于雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，通過使用血管夾來隔斷甲狀腺上下極動(dòng)靜脈，然后實(shí)施雙側(cè)甲狀腺被膜內(nèi)結(jié)節(jié)的切除并配合峽部切除術(shù)，和傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比，顯示出很大的技術(shù)優(yōu)勢,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自該院收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院患者共68例，依照隨機(jī)的原則，把全部患者分成對(duì)照組和觀察組兩組。觀察組的患者共有29例，其中女性患者共18例，男性患者共11例?；颊叩哪挲g在24～78歲之間，平均的年齡是(43±2.6)歲。結(jié)節(jié)直徑＞2 cm的患者共8例，＜2 cm 的患者共21例。結(jié)節(jié)數(shù)量在5枚以上的患者共6例，5枚以下的患者共23例。對(duì)照組患者共39例，其中女性患者共28例，男性患者共11例。患者的年齡在25～79歲，患者的平均年齡是(45±2.1)歲。結(jié)節(jié)直徑＞2 cm 的患者共16例，＜2 cm 的患者共23例。數(shù)量在5枚以上的患者共10例，5枚以下的患者共29例。該兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性特征。

1.2 治療方法

對(duì)照組的患者御用傳統(tǒng)雙側(cè)甲狀腺次的全切除手術(shù)，首先隔斷全部的甲狀腺血管，然后針對(duì)峽部進(jìn)行切除，并殘留背側(cè)的部分腺體與包膜。在手術(shù)中送檢的冷凍切片與手術(shù)以后的石蠟病理報(bào)告，都顯示出屬于結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫。在手術(shù)以后，即給予患者藥物左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)進(jìn)行口服，首先從50 mg/d的小劑量開始，每經(jīng)過1個(gè)月即進(jìn)行甲狀腺功能的復(fù)查，之后依據(jù)所檢測的甲狀腺功能狀況，來調(diào)節(jié)藥物的合理使用劑量[2]，以此來確保患者血清中的促甲狀腺激素TSH水平，能夠保持在0.34 mIU/L以下，患者一般在8～12 W以內(nèi)就能夠使甲狀激素水平調(diào)至正常，并且要用同樣的劑量來維持到1～2年時(shí)間[3]。

而對(duì)于觀察組的患者，在手術(shù)中要首先進(jìn)行甲狀腺的檢查，在確認(rèn)屬于多發(fā)結(jié)節(jié)性的病灶以后，及時(shí)結(jié)扎中靜脈，并游離上下極血管，在接近腺體之后，運(yùn)用血管夾來進(jìn)行血管夾閉，每隔15 min再恢復(fù)血供，然后再切除峽部，并通過該峽部的殘端，逐漸打開甲狀腺，之后于甲狀腺的被膜內(nèi)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除，待肉眼觀察看不到明顯的結(jié)節(jié)殘留后，使用可吸收線進(jìn)行連續(xù)的縫合，不能留下死腔[4]。在手術(shù)結(jié)束以后，移走血管夾，并恢復(fù)上下極血管的血供?；颊咴谑中g(shù)過程中的正常出血量應(yīng)為10～20 mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組的患者在手術(shù)過程中的出血量是10～20 mL，沒有出現(xiàn)有喉返神經(jīng)損傷，但有1例出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷。手術(shù)以后的并發(fā)癥發(fā)生率是3.4%。其中有2例患者出現(xiàn)了結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率是6.9%；對(duì)照組患者在手術(shù)中的出血量是40～60 mL，發(fā)生有喉返神經(jīng)損傷的患者共2例，發(fā)生喉上神經(jīng)損傷的患者共1例，手術(shù)以后出現(xiàn)短暫性的手足麻木和抽搐的患者共5例，患者的并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%。手術(shù)以后復(fù)發(fā)的患者共8例，復(fù)發(fā)率為20.5%。該兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生率和結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,χ2值分別為7.69和4.721)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者臨床效果對(duì)比[n(%)]

3 討論

臨床上的彌漫性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，大多是因?yàn)楦叩狻⒌馊狈蛘呒谞钕僭谏锖铣膳c分泌的過程中，某寫環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，結(jié)果造成血液中的甲狀腺素水平持續(xù)地低于正常的標(biāo)準(zhǔn)值[5]。結(jié)果又反饋性地來刺激垂體前葉TSH的分泌出現(xiàn)增多，如果長期的TSH增多，那就會(huì)刺激甲狀腺出現(xiàn)代償性的腫大。有相關(guān)文獻(xiàn)證明，患者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)的影響因素，主要表現(xiàn)為如下方面：首先是殘留的甲狀腺需要充分的血供；其次是盡量保留較多的甲狀腺組織，同時(shí)，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)過程中，要盡量完全清除術(shù)野內(nèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，在結(jié)束手術(shù)以后，要給與患者足夠的甲狀腺素補(bǔ)充，從而抑制TSH的分泌[6]。該項(xiàng)研究采用手術(shù)過程中，間歇性地阻斷甲狀腺的血供，在手術(shù)結(jié)束以后再迅速恢復(fù)血液供應(yīng)，此種手術(shù)方法，不僅實(shí)現(xiàn)了甲狀腺的結(jié)節(jié)的切除，而且還能夠盡可能地保留人體正常的甲狀腺組織，同時(shí)，還能為術(shù)后殘余的甲狀腺組織來確保充分的血液供應(yīng)。

在實(shí)施手術(shù)的過程中，我們使用血管夾來暫時(shí)性地夾閉甲狀腺的上下極血管，主要的優(yōu)點(diǎn)不僅僅是能減小在手術(shù)過程中的甲狀腺出血量，而且還能有利于甲狀腺腺體的切開，以徹底地除去結(jié)節(jié)，盡最大可能地保留患者正常的甲狀腺組織；也可以在直視情況下很好地保留甲狀旁腺，從而防止在手術(shù)的過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤切斷，結(jié)果造成患者出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)的損傷。同時(shí)，又能夠減小由于目標(biāo)未明的牽拉或者挫夾，而引起的暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生[7]。另一方面，保留下極血管還能夠有效地防止由于甲狀旁腺的血供被切斷以后，而引起患者在手術(shù)以后所出現(xiàn)有暫時(shí)性的手足麻木癥狀，或者抽搐等現(xiàn)象。

王延明等研究[8]證明，針對(duì)初次患有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，通過甲狀腺全切手術(shù)，約有7.8%的患者在手術(shù)以后，會(huì)出現(xiàn)短期性或者一次性完全恢復(fù)的低鈣血癥狀，而沒有產(chǎn)生喉返神經(jīng)損傷癥狀患者；在復(fù)發(fā)的患者中，約有33.3%的患者出現(xiàn)有一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，并且出現(xiàn)了暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下癥狀。由此可以看出，甲狀旁腺血液供應(yīng)障礙，是患者在手術(shù)以后會(huì)產(chǎn)生手足麻木現(xiàn)象的直接重要原因[9]。該研究中，手術(shù)以后的并發(fā)癥發(fā)生率是3.4%。結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率是6.9%；均明顯低于對(duì)照組患者。同時(shí)，觀察組的患者在手術(shù)中出血量是10～20 mL，對(duì)照組的患者在手術(shù)中出血量是40～60 mL，通過對(duì)比后發(fā)現(xiàn)觀察組的出血量明顯比對(duì)照組中的少，并且在手術(shù)中視野也很清晰，十分有利于手術(shù)的進(jìn)行，這就充分表明該種手術(shù)方式起到了良好的效果。

綜上，對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺的患者，在使用血管夾暫時(shí)性的夾閉上下極血管進(jìn)行手術(shù)，可以減少在手術(shù)中的出血量，有效地避免手術(shù)過程的并發(fā)癥，并降低手術(shù)以后結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

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