劉彥君 付蘊(yùn)韻 溫瑜鵬 崔海峽 任 群 湯 穎

河南省三門峽市中心醫(yī)院·河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院超聲科,河南三門峽 472000

近年來隨著超聲造影技術(shù)的快速發(fā)展，實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)已在肝臟腫瘤的診斷方面顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，大大提高了肝腫瘤良惡性病變的診斷率。由于造影劑聲諾維微氣泡可以增加心臟負(fù)荷，限制于應(yīng)用在心衰病人、肺功能減低、腎功能減低、兒童、產(chǎn)婦等特殊人群中。該研究選取2009年7月—2012年12月該院收治的42例患者、48個(gè)病灶進(jìn)行超聲造影檢查，著重探討減量使用造影劑在特殊人群中的肝局灶病變超聲造影檢查的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟局灶性病變性質(zhì)不確定且合并不同程度心肺腎功能不全的42例患者、48個(gè)病灶進(jìn)行超聲造影檢查，其中男25例，女17例，年齡6～85歲，平均年齡45.5歲，病變?nèi)巳海盒墓δ芩ソ?5例，慢阻肺9例，腎功能衰竭7例，兒童1例。病變類型：原發(fā)性肝癌18例(22個(gè)病灶)，轉(zhuǎn)移性肝癌4例(6個(gè)病灶)，肝血管瘤10例(10個(gè)病灶)，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生3例(3個(gè)病灶)，非均質(zhì)性脂肪肝7例(7個(gè)病灶)。

1.2 儀器

應(yīng)用西門子Acuson-Antares超聲診斷儀，配備腹部專用低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)，探頭頻率2.5～5.0 MHz，使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑六氟化硫氣泡(SF6聲諾維)，劑量為254.98 mg，用生理鹽水5 mL配置成懸浮液，供注射用。

1.3 方法

該組病例為心肺腎功能不全和產(chǎn)婦病人，造影檢查時(shí)有專職臨床醫(yī)生和護(hù)士，負(fù)責(zé)全程常規(guī)進(jìn)行心電及血壓監(jiān)護(hù)，保護(hù)病人安全。并準(zhǔn)備常規(guī)急救藥品，隨時(shí)進(jìn)行搶救。心衰及肺功能不全病人常規(guī)鼻腔吸氧。

常規(guī)二維檢查，了解并記錄肝臟局灶性病灶病變部位、大小、數(shù)目、回聲特征及彩色多普勒血流情況，然后切換到造影模式，使用CPS成像成像技術(shù)行超聲造影檢查，經(jīng)肘前靜脈快速推注1.5～2.0 mL造影劑(正常人常規(guī)使用2.4 mL)，后推5 mL生理鹽水沖管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶和周圍肝組織的動(dòng)態(tài)灌注過程，包括開始增強(qiáng)時(shí)間，增強(qiáng)模式、增強(qiáng)水平、增強(qiáng)形態(tài)及隨時(shí)間的變化，存儲(chǔ)全過程動(dòng)態(tài)影像，以便進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo)

檢查后，回放動(dòng)態(tài)圖像，觀察病灶動(dòng)脈相(開始注射造影劑后的 40 s)、門脈相 (40～120 s)、延遲相 (120～360 s)3 個(gè)時(shí)相。根據(jù)病灶增強(qiáng)特點(diǎn)，及周圍肝組織增強(qiáng)情況進(jìn)行對(duì)比，對(duì)病灶進(jìn)行定性診斷。

2 結(jié)果

減量使用造影劑聲諾維1.5～2.0 m L，超聲造影肝臟各類病灶表現(xiàn)特征按動(dòng)脈相、門脈相、延遲相進(jìn)行觀察，和正常人1次使用聲諾維2.4 mL，無明顯特異表現(xiàn)。檢查后留觀42例病人超聲造影檢查后，留觀15 min，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓，無1例病人病情加重。

2.1 肝細(xì)胞肝癌

22個(gè)病灶均在動(dòng)脈相迅速增強(qiáng)，比周圍肝組織增強(qiáng)早，門脈相及延遲相造影劑消退迅速，回聲明顯低于周圍肝組織，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特征。

2.2 肝轉(zhuǎn)移癌

動(dòng)脈相其中3個(gè)病灶表現(xiàn)為周圍環(huán)狀增強(qiáng)，呈“面圈征”，另外3個(gè)病灶表現(xiàn)為形態(tài)均勻增強(qiáng)，門脈相及延遲相病灶顯著減退，呈“黑洞征”。

2.3 肝血管瘤

動(dòng)脈相病灶周邊迅速增強(qiáng)，回聲高于周圍肝組織，10個(gè)病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，門脈相及延遲相病灶處于增強(qiáng)狀態(tài)，表現(xiàn)為逐漸向中心彌散灌注，回聲高于周圍肝組織。

2.4 肝局灶性結(jié)節(jié)增生

3個(gè)病灶均在動(dòng)脈相早期顯著增強(qiáng)，表現(xiàn)為造影劑從中央向周圍放射狀增強(qiáng)，即“輪輻狀”增強(qiáng)，門脈相及延遲相回聲等同于周圍肝組織，呈等增強(qiáng)。

2.5 非均質(zhì)性脂肪肝

7個(gè)病灶在動(dòng)脈相、門脈相、延遲相3個(gè)時(shí)相與周圍肝組織同步增強(qiáng)，呈等增強(qiáng)。

3 討論

超聲造影劑Sono Vue是一種血池造影劑,由磷脂包裹六氟化硫惰性氣體組成[1]，為氣相下的凍干粉劑，與生理鹽水混合后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液，內(nèi)含六氟化硫氣體，微泡平均直徑2.5 μm，其中直徑<8 μm的超過90%，可以安全通過肺循環(huán)和左心室，最后經(jīng)肺部呼吸排出體外，混懸液配置6 h內(nèi)均可使用，具有安全穩(wěn)定的特性，可以在心肺功能不全的患者中應(yīng)用[2]。雖然常規(guī)超聲檢查可以通過病灶的回聲特征，相關(guān)伴隨聲像圖表現(xiàn)等作為診斷的輔助證據(jù)，彩色多普勒可通過病灶血流信號(hào)的顯示特征及阻力指數(shù)高低進(jìn)一步提高診斷率，但是由于肝臟供血方式具有低流速、少血供病變特點(diǎn)，而彩色多普勒對(duì)組織的微循環(huán)顯像存在局限性。超聲造影劑聲諾維采用六氟化硫作為微氣泡，血流動(dòng)力效應(yīng)與紅細(xì)胞相似，可以在微循環(huán)血管內(nèi)流動(dòng)，而不進(jìn)入組織間隙，在低機(jī)械指數(shù)聲波作用下產(chǎn)生諧波，從而達(dá)到超聲增強(qiáng)顯像的目的。微氣泡進(jìn)入組織中的速度及數(shù)量反映血供情況以此評(píng)價(jià)病灶血管的血流分布。造影劑用量2.0 mL/次，注射10 min后經(jīng)呼吸道排出，不在體內(nèi)蓄積，也不與機(jī)體發(fā)生生物學(xué)反映，無不良作用、無過敏反應(yīng)，因而能適用于被列為對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層成像或核磁共振成像對(duì)比檢查禁忌者，如對(duì)造影劑過敏和心肺腎功能不全[3]。該組特殊人群造影檢查，減量使用造影劑1.5～2.0 mL，檢查過程中，沒有1例發(fā)生病情加重，且很好的顯示出肝臟病灶微循環(huán)灌注特征。

超聲造影鑒別肝腫瘤的性質(zhì)已得到廣泛應(yīng)用[4],各種肝臟局灶病變超聲造影特點(diǎn)與病灶的血管分布密切相關(guān)。超聲造影可以觀察腫瘤微血管的灌注特點(diǎn)，并提供各種灌注參數(shù)判斷腫瘤的血流灌注情況[5]。惡性病灶主要以肝動(dòng)脈供血，血流灌注量及流速增加，且由于動(dòng)靜脈瘺的存在及肝組織中央靜脈受壓迫而閉塞，肝動(dòng)脈血流向門脈，從而造成早期造影劑灌注流速及流量大，微氣泡產(chǎn)生強(qiáng)烈的聲學(xué)反射，病灶回聲明顯增強(qiáng)，動(dòng)脈相增強(qiáng)后由于缺乏門靜脈供血及正常的靜脈回流系統(tǒng)，微氣泡迅速消退，門脈相及延遲相病灶等增強(qiáng)、低增強(qiáng)、或黑洞征[6]。該組肝占位合并心衰病人病人減量使用造影劑，肝細(xì)胞肝癌(HCC),肝轉(zhuǎn)移癌(MLC)造影特點(diǎn)均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，無明顯差異。實(shí)時(shí)超聲造影在肝腫瘤的診斷中得到了廣泛的應(yīng)用，對(duì)肝良性占位病變的鑒別診斷也具有重要的價(jià)值[7]，肝血管瘤也主要由肝動(dòng)脈參與供血，主要病理表現(xiàn)為周邊病灶內(nèi)動(dòng)脈血管分布，內(nèi)部則為大小不等的血竇，其內(nèi)含血量較大，血流緩慢。由于此特點(diǎn)超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，而后緩慢的向中心持續(xù)增強(qiáng)，延續(xù)至整個(gè)門脈相及延遲相，呈“慢進(jìn)慢出”，周邊結(jié)節(jié)增強(qiáng)為血管瘤特征性表現(xiàn)。肝局灶性結(jié)節(jié)增生主要病理學(xué)特征是病灶中央星芒狀瘢痕組織，其內(nèi)可見動(dòng)脈和增生的膽管，造影特點(diǎn)主要表現(xiàn)為動(dòng)脈動(dòng)脈相離心型輪輻樣增強(qiáng)。非均質(zhì)性脂肪肝病灶血供特點(diǎn)和周圍肝組織一樣，沒有異常血管，接受門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，超聲造影整個(gè)時(shí)相和周圍肝組織同步增強(qiáng)和消退。

該組病例均有不同程度的心肺腎功能不全，合并肝臟局灶病變，進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層成像或核磁共振成像檢查，風(fēng)險(xiǎn)很大，選擇超聲造影檢查，由于減量使用聲諾維造影劑，不良作用小，沒有1例在檢查過程中發(fā)生病情加重，可見減量使用超聲造影劑，在一些特殊人群肝占位中的檢查是十分安全的。

[1] Schneider M,Arditi M,Barrau MB,et al.A new ultrasonographic contrast agent based on sulphur hexafluoride-filled microbubbles[J].Invest Radiol,1995(30):451-457.

[2] Bokor D, Chambers JB,Rees PJ,et ai.Clinicai safety of SonoVue,a new contrast agent for uitrasound imaging,in healthy volunteees and in patients with chronic obstructive puimonary disease[J].Invest Radiol,2001(36):104-109.

[3] 徐輝雄,劉廣健,呂明德,等.超聲造影新技術(shù)鑒別診斷肝臟局灶性病變的研究[J].中華外科雜志,2005(21):1375-1378.

[4] Konopke R,Bunk A,Kersting S.The role of contrast-enhanced ultrasound for focal liver lesion detection:an overview[J].Ultrasound Med Biol,2007(33):1515-1526.

[5] 張秀梅,陳敏華,嚴(yán)昆,等.肝細(xì)胞癌超聲造影增強(qiáng)范圍病理意義的探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2009(18):582-585.

[6] 王知力,唐杰,李俊來,等.肝細(xì)胞肝癌超聲造影與血管生成的關(guān)系[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,15(2):107-110.

[7] 李銳,郭燕麗,何蕓,等.肝良性占位病變低機(jī)械指數(shù)反向脈沖諧波實(shí)時(shí)超聲造影研究[J].中華超聲影像雜志,2006(15):357-360.