周 峰 張 旗

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201299）

嵌頓痔的治療進(jìn)展*

周 峰1，2△張 旗2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201299）

嵌頓痔 保守治療 手術(shù)治療

對于嵌頓痔的治療，一是先行保守治療，待癥狀緩解后再行手術(shù)治療，另一種是即刻行手術(shù)治療。保守治療，認(rèn)為痔體因血栓、炎性水腫使痔體增大融合難以分清，手術(shù)易損傷肛管上皮，手術(shù)難度大，術(shù)后易劇痛，并發(fā)蜂窩組織炎，門靜脈炎等［1］。近年來，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道表明，早期及時(shí)行急癥手術(shù)，可解除肛門擴(kuò)約肌痙攣，及早解除患者痛苦，并取得了良好的療效?，F(xiàn)對嵌頓痔的治療情況概述如下。

1 保守治療

1.1 內(nèi)治法 嵌頓痔屬中醫(yī)學(xué)“翻花痔”的范疇，是由于濕熱下注大腸、氣滯血瘀所致，治宜清利濕熱、理氣活血、化瘀止痛。高春波使用《外科正宗》防風(fēng)秦艽湯原方：防風(fēng)、秦艽、當(dāng)歸、川芎、生地黃、蒼術(shù)、白芍、赤茯苓、連翹、檳榔、梔子、地榆、枳殼、槐角各9 g，白芷6 g。甘草3 g。治療嵌頓痔，總有效率95％［2］。肖迪飛以加減止痛如神湯內(nèi)服外洗。內(nèi)服藥物：秦艽15 g，蒼術(shù)9 g，桃仁12 g，皂角刺9 g，防風(fēng)9 g，黃柏9 g，當(dāng)歸尾9 g，澤瀉12 g，檳榔9 g，黃芩9 g，黃連10 g，血竭9 g，生蒲黃9 g。上藥藥渣加木香10 g，沒藥10 g，苦參15 g，煎液1500 mL，煎沸10 min后將藥液濾入瓷盆中，坐浴20 min，總有效率90.91％［3］。薛建國治療32例急性嵌頓痔患者，待其自行排便或灌腸排便后，口服止痛藥，復(fù)位術(shù)后口服邁之靈，并發(fā)感染者加服抗生素，此后每日溫開水清洗肥大肛墊自行上藥并將其還納。結(jié)果32例急性嵌頓痔患者復(fù)位后次日疼痛基本緩解，能勝任日常簡單工作，7～15 d嵌頓痔充血、水腫消失［4］。

1.2 外治法 （1）熏洗療法。外用藥物熏洗坐浴可使藥力作用于局部病變部位，促進(jìn)血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，使血栓溶解，肛門括約肌松弛，水腫消散吸收，疼痛消失。而且毒副作用小，對生理影響小。許國城等使用予大黃100 g，蛇床子60 g，金銀花40 g，苦參60 g，紅花70 g，五倍子40 g。加入對羥基苯甲酸乙酯0.3 g，苯甲酸0.5 g，先熏后坐浴30 min，治療150例，痊愈129例，好轉(zhuǎn)21例，無無效病例［5］。姬乃中運(yùn)用中藥熏洗劑坐浴。藥物組成：蘇木30 g，芒硝（溶）100 g，川烏、草烏各12 g，紅花15 g，川椒15 g，五倍子30 g，白芷30 g，升麻30g，葛根30 g，冰片15 g。熏洗坐浴后給予外敷消腫膏，總有效率95.96％［6］。鄧艷霞用川烏25 g，桂枝45 g，白芍 45 g，甘草 30 g，生姜 30 g，大棗 7枚（掰開），蜂蜜30 g。乘熱熏蒸肛門，43例全部治愈［7］。張海巖采用痔1號外洗方：主要由明礬15 g，地榆15 g，五倍子15 g，紫荊皮30 g。坐浴，總有效率為100％［8］。（2）外敷療法。杜文敏用清熱消腫膏，清熱消腫膏以芙蓉葉（占80％）、黃柏、大黃、豬牙皂、樟腦、地榆等經(jīng)加工配制成膏劑，總有效率98.64％［10］。梁勁軍運(yùn)用敷痔散外敷治療嵌頓痔101例，同時(shí)設(shè)對照組97例，采用金黃散（膏）外敷治療。觀察1周。結(jié)果顯示治療組治療后第3～7日痔核縮小程度，有效率、顯效率、痊愈率等指標(biāo)優(yōu)于對照組。未見心、肝、腎損害及其他毒性副作用，無皮膚刺激性［11］。肖愛華采用清熱消壽膏外敷治療嵌頓痔。觀察組用自制的清熱消膏，對照組使用傳統(tǒng)金黃青外敷，結(jié)果觀察組痊愈46例，顯效27例，治愈時(shí)間（6.5±1.2）d。對照組痊愈15例，顯效21例，治愈時(shí)間（9.7±1.4）d。觀察組均優(yōu)于對照組［12］。（3）手法復(fù)位。朱建紅先用自制痔浴寧洗劑濕敷患處10 min，然后在嵌頓痔表面涂滿自制的神效痔瘡膏，并令患者作深呼吸，放松肛門，醫(yī)者戴手套后用雙手從嵌頓痔的邊緣周圍輕柔地、持續(xù)地向肛門內(nèi)擠壓推送。復(fù)位1次后內(nèi)痔不再脫出、疼痛消失、肛門水腫消退者82例，復(fù)位2～3次后內(nèi)痔不再脫出、疼痛逐漸消失、肛門水腫逐漸消退者15例，不能復(fù)位、疼痛水腫在10 d內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)消失者5例，總有效率95.10％［13］。徐俊華用消炎膏院內(nèi)制劑適量局部涂抹并用作為潤滑劑，輕揉肛周，放松肛門括約肌，由內(nèi)痔嵌頓的一側(cè)循序漸進(jìn)進(jìn)行回納?；丶{后紗布團(tuán)加壓覆蓋，予院內(nèi)制劑消腫洗劑每日熏洗坐浴并控便2～3 d。復(fù)位成功36例，復(fù)位后1個(gè)月內(nèi)未再嵌頓［14］。沈忠俊在脫出痔核上涂敷少許三黃消腫膏，使之潤滑利于納入。48例中，47例3～5 d后嵌頓解除，其中37例行內(nèi)痔四步注射術(shù)治療；10例因無明顯癥狀放棄治療；1例用藥后效果不佳；改行常規(guī)手術(shù)治療。48例患者隨訪1～2年均無復(fù)發(fā)，全部病例無感染、出血、腸黏膜壞死、肛門狹窄等并發(fā)癥及后遺癥［15］。

1.3 藥物靜滴 鄔裕瓊采用簡單隨機(jī)、對照試驗(yàn)方法。對100例嵌頓痔患者作為研究對對象，分為治療組與對照組。兩組均配合自擬痔瘡坐浴液局部熏洗，用藥1～2 d。結(jié)果對疼痛單項(xiàng)癥狀兩組均明顯緩解，治療組用藥1.5～2 h疼痛開始緩解，用藥后3～12 h疼痛完全緩解，疼痛積分下降率達(dá)100％，表明雙黃連粉針加地塞米松能迅速緩解嵌頓痔的劇痛［16］。

2 手術(shù)治療

2.1 外剝內(nèi)扎術(shù) 徐偉祥首先對內(nèi)痔部采用結(jié)扎處理，用兩把止血鉗夾住，兩鉗之間剪開內(nèi)痔，上至痔上緣，下至齒線。然后用中彎止血鉗在齒線上方3 cm左右處將分離出來的痔塊縱形夾住，之后，去掉兩側(cè)止血鉗，于齒線處，止血鉗的下方剪一切口，用10號縫線進(jìn)行環(huán)形結(jié)扎［17］。

2.2 多區(qū)域剝扎注射術(shù) 肖振球其先根據(jù)環(huán)狀嵌頓痔的具體情況構(gòu)設(shè)手術(shù)圖案，再作4～7處多區(qū)域的外剝內(nèi)扎術(shù)，對皮橋下痔組織較大或皮橋贅皮過長者，行斷橋縫合，之后行內(nèi)括約肌側(cè)方松解術(shù)，并在內(nèi)痔母痔區(qū)動脈搏動處的黏膜下層注射消痔靈藥液。用40例為治療組，用同樣方法治療環(huán)狀混合痔40例作為對照1組，常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔30例為對照2組進(jìn)行對照觀察。結(jié)果治療組治愈率明顯高于對照2組［18］。

2.3 外剝內(nèi)扎術(shù)加肛門內(nèi)括約肌松解術(shù) 劉世茹使用外剝內(nèi)扎術(shù)加肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)治療急性嵌頓痔150例，均治愈，療程10～15 d，平均12 d，全部病例術(shù)后肛門功能正常，無復(fù)發(fā)。此法又能使內(nèi)括約肌痙攣狀態(tài)解除，使痔靜脈回流及淋巴液回流障礙得以恢復(fù)［19］。

2.4 外剝內(nèi)扎術(shù)加肛門內(nèi)括約肌部分潛行切斷術(shù)蘇云等使用外剝內(nèi)扎術(shù)加肛門內(nèi)括約肌部分潛行切斷術(shù)治療治療嵌頓痔172例，與對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)加肛門內(nèi)括約肌部分挑出切斷術(shù)，進(jìn)行了術(shù)后疼痛和術(shù)后切口愈合時(shí)間的對比觀察，對照組疼痛程度較重，治療組愈合時(shí)間短于對照組。且潛行內(nèi)括約肌切斷術(shù)后，可減輕患者疼痛、縮短療程，并且該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕亦小［20］。

2.5 外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)括約肌切斷術(shù) 房文輝將80例嵌頓痔患者隨機(jī)分為兩組，治療組40例采用外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)式，對照組40例采用外剝內(nèi)扎術(shù)式治療，觀察術(shù)后并發(fā)癥及修復(fù)情況。結(jié)果兩種術(shù)式在術(shù)后肛門痙孿痛、肛緣水腫、肛門狹窄的發(fā)生率上差異有顯著性，表明外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療嵌頓痔術(shù)后并發(fā)癥少，療效滿意［21］。

2.6 外剝內(nèi)扎注射術(shù)加括約肌松解手術(shù) 朱寶山治療急性嵌頓痔患者360例，其中行外剝內(nèi)扎注射術(shù)加括約肌松解術(shù)者180例（治療組），行單純外剝內(nèi)扎注射術(shù)者180例（對照組），治療組平均手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后切口疼痛、尿潴留、肛緣水腫和肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組［22］。

2.7 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) （PPH） 倪平采用PPH治療嵌頓環(huán)形混合痔25例，手術(shù)時(shí)間15～35 min。術(shù)中需加做痔外剝內(nèi)扎術(shù)和血栓性外痔剝離者4例，術(shù)后住院3～5 d。術(shù)后當(dāng)日需用鎮(zhèn)痛藥10例。術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)尿，拔除導(dǎo)尿管后無尿潴留。術(shù)后無1例大出血、感染、大便失禁及肛門狹窄等并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)者［24］。宗佳音將患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用PPH術(shù)治療而對照組采用傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。結(jié)果兩組患者術(shù)后原有癥狀均得到了有效控制。治療組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥狀、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間方面均優(yōu)于對照組［25］。茅偉明將89例急性環(huán)狀嵌頓痔患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為PPH組46例、剝扎組43例，PPH組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療，剝扎組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療。PPH組術(shù)后24 h疼痛指數(shù)及術(shù)后排便疼痛指數(shù)低于剝扎組，術(shù)后傷口水腫、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，PPH組優(yōu)于剝扎組，術(shù)后尿潴留、費(fèi)用等剝扎組優(yōu)于PPH組［26］。

2.8 肛墊懸吊術(shù) 莫建強(qiáng)將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組予肛墊懸吊術(shù)合痔瘺熏洗劑治療，對照組予單純混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)合高錳酸鉀坐浴治療，結(jié)果兩組近期療效相似。但觀察組術(shù)后并發(fā)癥及3年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，表明肛墊懸吊術(shù)合痔瘺熏洗劑治療急性嵌頓痔并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低［27］。

2.9 肛墊修復(fù)術(shù) 陽文飛采用用肛墊修復(fù)術(shù)配合中藥治療急性嵌頓痔。對60例急性環(huán)狀嵌頓痔采用肛墊修復(fù)術(shù)配合中藥治療，對照組56例采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療。結(jié)果顯示觀察組總顯效率90％明顯高于對照組之73.2％［28］。

3 其他療法

3.1 針刺 趙杰取穴：曲池、委中。操作：曲池直刺40mm，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉及開闔補(bǔ)瀉之瀉法，留針30 min；委中穴予刺絡(luò)法點(diǎn)刺放血，出血停止后，再用消毒棉球按壓針孔。每日1次，連續(xù)治療5 d，總有效率為83.4％［29］。

3.2 中藥直腸滴注配合微波輻射 羅小曦采用中藥直腸滴注配合微波輻射治療嵌頓痔。將嵌頓痔患者96例隨機(jī)分為對照組與治療組各48例，對照組采用常規(guī)中藥換藥，治療組予中藥直腸滴注后再予常規(guī)換藥并配合微波輻射治療，結(jié)果治療組臨床治療時(shí)間平均及總顯效率均優(yōu)于對照組［30］。

3.3 溫和灸 龍瀾允讓患者取左側(cè)臥位，暴露肛門。用1％新潔爾滅將肛外嵌頓內(nèi)痔清洗消毒干凈。點(diǎn)燃艾條一端，對準(zhǔn)嵌頓痔區(qū)約距3 cm進(jìn)行灸療，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛，每次灸10 min，每日1次。2例患者經(jīng)艾條灸后約4 h內(nèi)痔痔核縮小1/3，經(jīng)還納回肛內(nèi)。1例患者經(jīng)灸2次后，內(nèi)痔核縮小1/2，經(jīng)還納回肛內(nèi)。療效滿意［31］。

4 小結(jié)

綜上所述，目前嵌頓痔的治療方法種類繁多，既有傳統(tǒng)的保守治療，又有不斷更新的手術(shù)療法，對于先行保守治療還是直接行手術(shù)治療的觀點(diǎn)，近年來是更加傾向于后者。外剝內(nèi)扎術(shù)不斷結(jié)合其他術(shù)式加上PPH的應(yīng)用使手術(shù)治療方法不斷的豐富與更新。在選擇治療方法時(shí)，必須充分兼顧減輕患者痛苦、治療徹底性和保護(hù)肛門功能，采用個(gè)體化方案，才能達(dá)到最佳的治療效果。

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R266

A

1004-745X（2014）04-0673-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.048

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)繼承型人才培養(yǎng)項(xiàng)目

△通信作者

2013-09-20）