韓文寶 蔣宏利

（河北省遷安市中醫(yī)院，河北 遷安 064400）

劉玉潔教授治療冠脈支架術后再狹窄經(jīng)驗

韓文寶 蔣宏利

（河北省遷安市中醫(yī)院，河北 遷安 064400）

冠脈支架 名醫(yī)經(jīng)驗 劉玉潔

劉玉潔教授為河北省第2、3批及全國第5批學術繼承人指導老師，河北省首屆名中醫(yī)，全國200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，做為國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點學科心血管科學科帶頭人，從醫(yī)數(shù)十年來遵內經(jīng)、崇仲景、重《傷寒》，善用經(jīng)方治療心律失常、心絞痛、心衰、更年期綜合征等各種疑難雜癥［1］。尤其在支架術后再狹窄方面有獨到之處。筆者有幸隨診，體會頗多，將劉玉潔教授治療支架術后再狹窄經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化后使管腔狹窄或阻塞，導致心肌的缺血、缺氧而引起的心臟病和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。?］。冠狀動脈內支架植入術的臨床應用顯著降低了靶血管狹窄發(fā)生率，但是冠狀動脈內支架術后再狹窄發(fā)生率仍高達20％～35％，嚴重影響其遠期預后及療效。術后再狹窄的癥狀與中醫(yī)學的“胸痹心痛”一致［3］。中醫(yī)學認為，胸痹心痛的發(fā)生與內外兩方面因素有關，其中外因多由于外邪侵襲或過食肥甘；內因多由于七情過激，傷及五臟所致［4］。冠心病發(fā)生的原因及其治療歷代醫(yī)籍論述頗多。胸痹最早的臨床表現(xiàn)見于《內經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》云“邪在心，則病心痛”。漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出胸痹的名稱。并將其病因病機主要歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為其屬于本虛標實之證［5］。宋金時期在《太平惠民和劑局方》中治療本病的方劑頗多，觀其制方，芳香、溫通、辛散之品，每與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之品相互為用，標本兼顧，豐富了胸痹的治療內容。明清時期，《癥因脈治·胸痛論》“岐骨之上作痛，乃為胸痛”，“內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，邢及肺金；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶悶胸痛矣”［6］。劉師在此基礎上認為，一方面冠心病支架術后再狹窄主要責之于痰和瘀，早期心氣虛弱，中期多陰血損傷，后期則陰陽氣血俱傷。總是以心氣受損為本，痰濕瘀血為標，為本虛標實之證。另一方面冠心病病位在心，因心主血脈，所以血與脈有密切關系。正常人血液在脈管中運行，主要靠心臟的推動功能。此時，若加七情內傷，或寒邪入經(jīng)，或食膏粱厚味，勢必造成心血脈的病變。在七情方面，怒傷肝，恐傷腎，怒則氣上，恐則氣亂，氣首先不能循常規(guī)運行而郁結，久必化熱傷陰致成肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽亢津傷，絡脈失養(yǎng)，最后必導致心脈痹阻不通。

2 辨證論治

2.1 氣虛血瘀證 主癥為心前區(qū)隱痛或刺痛，重者連及后背，伴有胸悶心悸，氣短乏力，夜寐欠安，納可，二便調。舌質淡暗，或有瘀斑，脈沉細或沉澀。本病病因多于勞累發(fā)作，勞倦傷脾，脾虛轉輸失能，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，日久則氣陰兩虛，鼓動無力，脈絡瘀阻所致此病。治法：益氣化瘀通絡。方用心痛1號方，藥物組成：黃芪、黨參、當歸、白芍、肉桂、山茱萸肉、黃精、丹參、雞血藤、三七粉、川楝子、延胡索。方中當歸補血湯（黃芪、當歸）是補血生氣有效之方。以有形之血，生于無形之氣，當歸為引，則從之而生新血。黨參、黃芪是補氣的良藥，當歸、白芍補血佳品。氣復即可以生陰血，血足則氣有所依附。肉桂、山茱萸肉補益肝腎、養(yǎng)血安神，川楝子、延胡索取金鈴子散之意行氣止痛，丹參、雞血藤、三七粉入血化瘀，全方共奏益氣化瘀通絡之意。失眠多夢者加用酸棗仁、首烏藤；舌質暗加用桃仁、紅花；若陽虛氣郁、化熱傷陰者加用生脈散；心煩者加用枳殼、梔子。

2.2 心血瘀阻證 主癥為心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。多種病因均可導致血瘀，而血瘀必導致氣滯，氣滯血瘀又可造成經(jīng)脈阻塞不通而致此病。治法：活血化瘀通絡。方用心通2號，藥物組成：當歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、川芎、枳殼、川牛膝、丹參、血竭粉、甘草。本方由血府逐瘀湯化裁而來，不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使瘀滯去而氣機調暢。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血化瘀；當歸、生地黃養(yǎng)血化瘀，柴胡、枳殼疏肝理氣；牛膝通經(jīng)、引血下行；丹參、血竭粉活血祛瘀止痛；甘草緩急，調和諸藥。心前區(qū)疼痛如刺者加用川楝子、延胡索；血瘀氣滯、化熱傷陰者加用麥冬、生地黃；煩躁失眠者加用炒棗仁、首烏藤；苔白膩者加用瓜蔞、薤白。

2.3 痰阻心脈證 主癥為胸悶如窒而痛，其痛引左肩及背部，脘悶納呆，咳唾痰涎，舌質紫黯，苔白膩，脈弦滑。過食膏粱厚味、痰濁內生，盤踞胸中，胸陽被擾，心陽受干，經(jīng)脈不通所致此病。治則：祛痰通絡。方用心痛3號方，藥物組成：瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、菖蒲、遠志、砂仁、丹參、檀香、枳殼、蠶沙。此方取瓜蔞薤白半夏湯之意，方中瓜蔞寒潤滌痰鎮(zhèn)痛，半夏辛溫燥濕化痰，一寒一溫一燥一潤，互相兼治，共奏祛痰宣痹之效；薤白協(xié)助其以祛陰邪，陳皮、茯苓、枳殼可助前藥逐痰濁以通經(jīng)絡；菖蒲、遠志定悸安神，丹參、砂仁、檀香活血祛瘀，行氣止痛。頭昏重痛者加用天麻、鉤藤；失眠者加用合歡花、首烏藤；心冷者加用干姜、附子；若肺脾虛損導致元氣不足者加用保元湯。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 調和氣血 病位在心，心主血脈，所以其與血脈密切相關。心氣的推動作用使血液在脈管中正常的運行。因此，心氣是人的生命根本，宗氣貫心脈以行氣血，走息道以行呼吸，氣的功能失常必然會影響到心臟的生理功能，心主血脈，又為血所養(yǎng)，血虛必然會導致心氣虛。因此，正如《難經(jīng)·十四難》云“損其心者，調其榮衛(wèi)”。在治療心系疾病的過程中，劉師注意調和氣血，臨證過程中多用人參、黃芪補心氣，當歸、熟地黃、芍藥等乃補血佳品，使氣有所依，血有所生。

3.2 養(yǎng)心安神 正如《素問》云“得神者昌，失神者忘”，神在人體生命活動中有非常重要的作用。心主神志，即心藏神。心主神志的生理功能正常，則精神振奮，神志清晰，思維敏捷，對外界反應靈敏正常。如心主神志生理功能異常，一方面可以出現(xiàn)精神意識思維活動的異常，如失眠、多夢、神志不清，或反應遲鈍，精神萎靡甚至昏迷，不醒人事。另一方面還可以影響其他臟腑，甚至危及生命。在臨床過程中，冠脈支架術后患者多易出現(xiàn)失眠、多夢等癥狀。因此，劉師在治療此病時，多加用酸棗仁、遠志、龍骨、牡蠣、柏子仁等安神之品。

3.3 疏肝解郁 徐用誠言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。本病患者多病程日久，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津生痰。無論是氣滯或痰阻，均可至血形失暢，脈絡不利，而致氣虛瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為本病。故在選方用藥過程中，選用柴胡、白芍、郁金、合歡花等疏肝解郁理氣之品，每收奇效。

4 典型病例

付某，男性，2012年10月初診。主訴：胸悶胸痛反復發(fā)作1年，加重1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)胸悶胸痛，部位位于胸前區(qū)，伴氣短，汗出，無放射痛，無心悸，無喘息氣促，無惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，來我院就診，診斷為急性下壁、右室后壁心肌梗死，經(jīng)溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降脂穩(wěn)定斑塊治療后癥狀緩解，予1周后行冠脈造影術檢查：LM（-），LAD近中段閉塞，LCX遠端80％～90％散在斑塊，RCA近端70％狹窄。于LAD植入支架3枚。術后患者無胸悶胸痛癥狀，規(guī)律口服冠心病二級預防藥物。于1個月前勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)約2～3 min左右，多于含服硝酸甘油后緩解，無汗出，無放射痛，無惡心、嘔吐，為求進一步診治來我院就診?；颊呔芙^再次行冠脈造影檢查，予內科常規(guī)治療?，F(xiàn)癥見胸悶胸痛，氣短，夜寐欠安，精神欠佳，納可，二便調。舌質淡暗，苔白膩，脈弦滑。理化檢查：心電圖提示竇性心律，V1～V5病理性Q波，T波倒置。血、尿、便常規(guī)正常，鉀、鈉、氯、血糖、血脂均正常。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰阻心脈證）。西醫(yī)診斷：冠心病支架術后。治法：祛痰通絡。處方以心痛3號方加減：瓜蔞10 g，薤白10 g，制半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，砂仁6 g，丹參30 g，檀香3 g，枳殼10 g，川楝子6 g，延胡索15 g。7劑，水煎服，早晚飯后1.5 h服用。二診：服藥7劑，胸悶胸痛偶作，氣短，夜寐不安，精神欠佳納可，二便調。舌質淡暗，苔白膩，脈弦滑。加用棗仁30 g，首烏藤40 g養(yǎng)心安神。繼服7劑。三診：服藥14劑，無胸悶胸痛，氣短明顯好轉，精神轉佳，夜寐安，二便調，納可。舌質淡，苔薄白，脈弦。中藥減心痛3號方去酸棗仁、夜交藤，加用心痛1號，繼服7劑鞏固療效。復查心電圖較前有明顯好轉，隨訪1年未再復發(fā)。

［1］袁金英，蔣宏利，王清賢.劉玉潔教授治療室性期前收縮經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2012，34（8）：1125-1126.

［2］王吉耀.內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］張明飛.心塞通口服液治療氣虛血瘀型灌裝動脈支架術后再狹窄的臨床觀察［D］.黑龍江省中醫(yī)研究院，2010.

［4］劉巍.注射用丹參預防冠狀動脈支架術后再狹窄的臨床研究［D］.北京中醫(yī)藥大學，2008.

［5］周仲英.內科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：121-122.

［6］徐蓉娟.內科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：134-135.

R249.8

A

1004-745X（2014）04-0644-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.034

2013-12-31）