于大猛,王永炎,張志斌

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

李東垣對(duì)陰火的論述見于《內(nèi)外傷辨惑論》：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元?dú)?。既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位?！庇捎诶顤|垣對(duì)陰火的概念并未詳細(xì)說明，后世對(duì)陰火的認(rèn)識(shí)亦見仁見智。

五臟升降思維模型[1]是筆者在方劑學(xué)尤其是在經(jīng)方基礎(chǔ)上，結(jié)合藏象理論創(chuàng)建的思維模型，它使五臟關(guān)系有機(jī)地聯(lián)系起來。其基本理論框架有心腎相交是生命的根本，肝氣的產(chǎn)生是心火蒸騰腎水的結(jié)果，肝氣的升發(fā)構(gòu)成肺氣的宣發(fā)，肺氣的肅降與肝氣的升發(fā)構(gòu)成脾的降濁與升清，腎的吸納構(gòu)成了肺的肅降，腎為人體氣機(jī)升降的樞紐。

1 從五臟升降思維模型分析“陰火”理論

筆者試從五臟升降思維模型分析陰火理論。

“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔恪?，提示中焦脾胃虛弱，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利。

“而心火獨(dú)盛”是由于中焦阻滯、心火不能下達(dá)于腎而獨(dú)盛，這種心火是實(shí)火。

“心火者，陰火也”則明確指出心火是陰火的組成部分之一。

“起于下焦”提示陰火的組成還包括因中焦阻滯而不能正常上升的腎陽(yáng)。

“其系系于心”，從先天而言腎陽(yáng)來源于心陽(yáng)，從后天而言心陽(yáng)來源于腎陽(yáng)。

“心不主令，相火代之”是對(duì)上句心腎關(guān)系進(jìn)一步說明，提出了心為君主、腎為相輔的概念。心火雖盛，但是其并不能行使正常衛(wèi)氣的功能，因此出于下焦的腎陽(yáng)還是要奮力向上沖，以代替獨(dú)盛的心火。

“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也”，指出下焦妄行的腎陽(yáng)是陰火的另一組成部分?！秲?nèi)外傷辨惑論》中對(duì)下焦陰火的論述比較混亂，如“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”；“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱”；“臍下相火之勢(shì)，如巨川之水不可遏而上行，使陽(yáng)明之經(jīng)逆行”；同是論陰火，有“沖脈”、“陽(yáng)明經(jīng)”、“陰火上沖”等不同表述，但是無論哪種表述，均有由下向上沖逆的意思，即陰火來源于下焦。筆者認(rèn)為，下焦陰火即為妄行的腎陽(yáng)，是因中焦運(yùn)轉(zhuǎn)不利、腎陽(yáng)升發(fā)受阻而妄行所致。

綜上所述，筆者對(duì)陰火的理解是脾氣虧虛，中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，心火的下達(dá)與腎陽(yáng)的上升均受阻，表現(xiàn)為心火亢盛與腎陽(yáng)妄行。從臨床癥狀分析，心火亢盛、擾動(dòng)心神表現(xiàn)為心浮氣亂；腎陽(yáng)上升受阻轉(zhuǎn)而向外，浮越于表而見發(fā)熱，陽(yáng)氣失其溫分肉的功能而見惡寒；肝氣升發(fā)不利則肺氣肅降受阻而見氣喘。

2 從補(bǔ)中益氣湯分析“陰火”之診療

以補(bǔ)中益氣湯為例，其主癥為“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”(《內(nèi)外傷辨惑論》)。李東垣解釋為“蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛、為渴，而脈洪大。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長(zhǎng)之令不行，則無陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也?！?/p>

補(bǔ)中益氣湯的藥物分為3組，第1組是補(bǔ)脾胃藥，由黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草組成；第2組是升發(fā)藥物，促進(jìn)脾胃之氣的升發(fā)，由升麻、柴胡組成；第3組是滋養(yǎng)營(yíng)血的藥物，由當(dāng)歸組成。前2組的藥物容易理解，對(duì)于第3組的藥物李東垣解釋為“陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰惋。惋者，心惑而煩悶不安也，故加辛甘微溫之劑生陽(yáng)氣，陽(yáng)生

則陰長(zhǎng)?；蛟唬焊蕼睾我阅苌吭唬褐倬爸?，血虛以人參補(bǔ)之，陽(yáng)旺則能生陰血，更以當(dāng)歸和之”?？梢娪萌藚⑹侨∑淞盅a(bǔ)氣四分補(bǔ)血的功效，而用當(dāng)歸則取其滋補(bǔ)陰血的功效。具體說就是滋養(yǎng)心血，而滋養(yǎng)心血的目的是瀉心火[2]。

李東垣補(bǔ)中益氣湯后列出了3個(gè)重要的加減：“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之浮火。如煩擾不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降。如心浮氣亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈(《內(nèi)外傷辨惑論》)?！边@段話醫(yī)家多隨筆帶過，豈知這正是理解李東垣陰火的關(guān)鍵。一是李東垣對(duì)朱砂安神丸非常重視，是補(bǔ)中益氣湯立方本旨下惟一列舉的方劑，并對(duì)方劑的組成、劑量、制法、服法、方解逐一列出。如果僅從朱砂安神丸的功能分析，很難理解李東垣在甘溫除熱的補(bǔ)中益氣湯中對(duì)朱砂安神丸如此重點(diǎn)著墨。從五臟升降思維模型分析，脾胃虛弱、中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利、心火獨(dú)盛而炎上，見心浮氣亂故用朱砂安神丸鎮(zhèn)心安神、清熱養(yǎng)血；二是“煩擾不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降”。這句話從字面上看是治療心腎不交證，而補(bǔ)中益氣湯證中如何出現(xiàn)的心腎不交證？這是由中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，衛(wèi)氣升發(fā)受阻，郁而化火，灼傷腎陰，陰虛腎水不能上呈于心，而心火亢盛亦由于中焦運(yùn)轉(zhuǎn)不利所致。因此，加生地黃或朱砂安神丸中有生地黃均是用于滋腎陰瀉火；三是“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之浮火”。加黃柏或?yàn)榍鍨a衛(wèi)氣郁滯產(chǎn)生的實(shí)火，或?yàn)榍鍩崮I陰虧損產(chǎn)生的虛火。

3 典型驗(yàn)案

李某，女，45歲，2012年8月12日初診。低熱月余，心煩失眠，心悸，口中生瘡，乏力氣短，舌淡苔白，脈沉無力，診為心脾兩虛、心火亢盛、腎陽(yáng)虛火妄動(dòng)。處方：黨參15 g，炙黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯神12 g，當(dāng)歸12 g，炒酸棗仁15 g，柏子仁15 g，龍眼肉12 g，黃連6 g，梔子10 g，7劑水煎服。二診發(fā)熱程度減輕，心悸好轉(zhuǎn)，夜可寐4 h，繼用上方7劑。三診低熱已退，心煩，舌尖偏紅，朱砂2 g(沖服)，7劑諸癥皆除。

按：本案脾氣虧虛，心火下移與腎陽(yáng)升發(fā)均受阻，心火轉(zhuǎn)而向上腎陽(yáng)轉(zhuǎn)而向外，故可見低熱，心火亢可見口瘡，脾氣虧可見乏力氣短，方用歸脾湯加減。黨參、黃芪、白術(shù)、龍眼肉補(bǔ)氣健脾，黃連、梔子清瀉心火，朱砂鎮(zhèn)靜安神，當(dāng)歸養(yǎng)心血，酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神，諸藥配伍脾氣得運(yùn)、心火得下，腎陽(yáng)歸于正位故熱退。

綜上所述，從五臟升降思維模型分析，李東垣陰火的本質(zhì)為心火與妄行腎陽(yáng)之統(tǒng)稱。這種解釋既擺脫了后世對(duì)陰火從文字上的束縛，亦對(duì)李東垣治療陰火的組方及加減進(jìn)行了深入探討，對(duì)學(xué)習(xí)及運(yùn)用李東垣陰火理論是一種新的嘗試。

[1] 于大猛,瞿融,梁志兵.創(chuàng)建基于方劑學(xué)的五臟營(yíng)衛(wèi)思維模型[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010(12):2323-2326.

[2] 于大猛.當(dāng)歸補(bǔ)血湯功效質(zhì)疑[J]. 中華醫(yī)史雜志,2007,37(1):61.