李鵬強 岳雙柱 周艷宏 王慶宣 游國超 邱會斌

血管內栓塞治療顱內寬頸動脈瘤（瘤頸寬≥4 mm，體頸比（瘤體最長徑/瘤頸寬）≤2或無瘤頸） 相對比較困難，原因是使用彈簧圈栓塞時，彈簧圈容易部分或全部突入載瘤動脈造成其狹窄或完全閉塞。而應用顱內支架輔助，則可避免這種風險，提高動脈瘤載瘤動脈的通暢性，同時降低動脈瘤的復發(fā)率[1]。本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤病例13例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤病例13例，其中男9例，女4例；年齡27～71歲，平均49.3歲。2例為體檢發(fā)現(xiàn)，11例以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)入院，Hunt-Hess分級[2]：1級8例，2級2例，3級1例。動脈瘤位于頸內動脈后交通動脈段3例，頸內動脈眼動脈段5例，頸內動脈分叉部1例，大腦中動脈 M1段1例，椎基底動脈連接部1例，基底動脈2例。本組13例均經(jīng)DSA全腦血管造影檢查確診為寬頸動脈瘤，瘤頸寬≥4 mm，體頸比（瘤體最長徑/瘤頸寬）≤2，動脈瘤直徑最小者3.5 mm，最大者14 mm。

1.2 方法

1.2.1 抗凝和抗血小板治療 對于未破裂性動脈瘤，術前均常規(guī)口服氫氯吡格雷片75 mg，qd，腸溶阿司匹林片100 mg，qd，3 d以上；對于破裂動脈瘤，術前口服或者留置胃管后鼻飼氫氯吡格雷片300 mg和腸溶阿司匹林片300 mg。

1.2.2 手術方法 患者均采用氣管插管全麻，以Seldinger技術穿刺右側股動脈穿刺并留置6F導管鞘，全身肝素化，以5F造影管行雙側頸內動脈、雙側椎動脈造影，明確動脈瘤大小、部位、形態(tài)、方向及瘤頸狀態(tài)以及交叉充盈代償情況，根據(jù)動脈瘤所在位置選擇合適大小長度的支架。采用 Solitaire AB自膨式支架，將 6F導引導管置入病變側頸內動脈或椎動脈C2椎體水平，路徑圖下在0.014英寸微導絲導引下將Rebar 18或27置入載瘤動脈，其前端超過動脈瘤頸10～15 mm，經(jīng) Rebar微導管送入Solitaire AB支架，調整支架位置，使支架兩端覆蓋動脈瘤瘤頸且至少超過4 mm，選取支架直徑比目標血管寬0.5～1 mm。采用彈簧圈栓塞動脈瘤，本組置入的方法有兩種：（1）先將微導管經(jīng)微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內，回撤Rebar微導管，使Solitaire AB支架全部釋放并壓住微導管，經(jīng)動脈瘤瘤囊內微導管輸送彈簧圈，填塞動脈瘤，采用該法8例。（2）半釋放技術：支架到位后不釋放，將微導管經(jīng)微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內，然后用彈簧圈編籃，暫不解脫，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動脈瘤，滿意后再完全回撤Rebar微導管，將支架完全釋放，采用該法5例。

1.2.3 術后處理 介入治療手術結束后常規(guī)給予低分子肝素針0.6 mL，皮下注射，q12h，連續(xù)3 d。術后第1天，麻醉清醒后口服氫氯吡格雷片75 mg，qd，腸溶阿司匹林片100 mg，qd，3個月后，氫氯吡格雷片停用，腸溶阿司匹林片100 mg，qd，終身服用。

2 結果

13例患者手術后取得滿意療效，置入支架13枚，支架一次性到位12枚，通過調整后到位1枚，釋放后無支架移位、血栓形成、血管撕裂、動脈夾層及血管痙攣等情況的發(fā)生；栓塞完成后再造影，即刻栓塞結果按Raymond分級[3]，I級：完全栓塞（整個動脈瘤內無造影劑充盈）10例，Ⅱ級：次全栓塞（瘤頸處可見造影劑充填，瘤體部致密填塞）2例，Ⅲ級：不全栓塞（瘤體內可見造影劑充盈）1例；出院時按改良Rankin評分0分12例，1分1例，無死亡病例。全部病例經(jīng)1個月～3年來院隨訪，隨訪期間無死亡病例，9例造影復查顯示無再出血及栓塞等癥狀。典型病例手術前后見圖1。

3 討論

顱內動脈瘤隨時會破裂出血，被稱為“顱內不定時炸彈”，是一種常見的致死致殘率極高的顱內血管性疾病，一旦發(fā)現(xiàn)，應根據(jù)患者病情、年齡等因素綜合考慮，選擇合理的個體化治療[4]。血管內栓塞治療以其微創(chuàng)、并發(fā)癥低等優(yōu)點，目前已成為顱內動脈瘤治療的首選治療方法之一[5-6]。顱內復雜動脈瘤（包括寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤等），單純使用彈簧圈栓塞往往無法實施栓塞或無法達到致密栓塞，甚至可能造成術中載瘤動脈或分支血管閉塞等嚴重并發(fā)癥[7]，所以此類動脈瘤一直是血管內治療的難點。

圖1 椎基底動脈交界處梭形動脈瘤Solitaire AB支架輔助下動脈瘤栓塞

為了解決這個問題，自膨式支架被應用于動脈瘤的血管內治療之中。支架的應用不僅起著“柵欄”作用，防止后續(xù)填塞的彈簧圈突入載瘤動脈造成血栓形成，更重要的是改變了局部血流動力學，減少了局部血流對動脈瘤頸的沖擊，加速瘤內血栓形成；同時支架植入可起到促進動脈瘤頸處的上皮化，為植入部細胞外基質增加支撐力，加快動脈瘤頸局部的完全內皮化，提高動脈瘤頸覆蓋率，另外可減少穿支動脈閉塞[8]。Solitaire AB支架是一側完全開放，一側閉合網(wǎng)孔設計的自膨式支架，同時具有開環(huán)及閉環(huán)支架的優(yōu)點，支架很容易通過虹吸段等彎曲的血管，同時閉合網(wǎng)孔增加了支架的徑向支撐力[9-10]。而且，Solitaire AB支架置于推送導絲上，覆蓋保護鞘，通過微導管（Raber 18，Raber 27）輸送，可像彈簧圈一樣被輸送，可以送到遠端血管和迂曲的血管。其解脫方式為電解脫，當支架完全釋放并于動脈瘤栓塞完成后解脫，并且可重復回收及釋放[11]。

置入支架栓塞動脈瘤的方法有兩種[12]，一是支架穩(wěn)定微導管技術（Jailing技術，平行栓塞法）：（1）先將微導管經(jīng)微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內，回撤Rebar微導管，使Solitaire AB支架全部釋放并壓住微導管，經(jīng)動脈瘤瘤囊內微導管輸送彈簧圈，填塞動脈瘤。（2）半釋放技術：支架到位后不釋放，將微導管經(jīng)微導絲引導下放置在動脈瘤瘤囊內，然后用彈簧圈編籃，不解脫，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動脈瘤，滿意后再完全回撤Rebar微導管，將支架完全釋放。二是微導管穿越支架技術（Mesh技術，垂直栓塞法）： Solitaire AB支架網(wǎng)孔大，為3 mm×4 mm，可先釋放支架，然后通過支架網(wǎng)孔將微導管放置在動脈瘤囊內，輸送彈簧圈，填塞動脈瘤。平行栓塞法有利于調整微導管在動脈瘤腔內的位置，彈簧圈釋放時有利于成籃，操作便捷，且技術成功率高。術中注意彈簧圈的走行并及時調整微導管的位置，可避免動脈瘤的破裂[13]。在本組研究中，未發(fā)生術中動脈瘤破裂及支架內血栓形成的病例，考慮與病例少，隨訪時間短有關，隨著技術的復雜和操作難度的不斷增加，操作不良事件也會增加。

結合文獻[14]報道，筆者認為應用Solitaire AB支架的經(jīng)驗有： （1）Solitaire AB支架有良好的柔軟性及通過性，所以對于Willis環(huán)周圍較迂曲的載瘤血管首選 Solitaire AB支架。（2）支架微導管頭端10 mm預塑形30度，有利于微導管操作和支架順利釋放。（3）建議使用平行栓塞技術，有利于選擇彈簧圈，從而達到致密栓塞。（4）禁止推送支架超出支架微導管頭端來釋放支架，以避免支架損傷血管。（5）最大徑是瘤頸的動脈瘤，建議雙支架治療。雙支架套疊在一起，使支架網(wǎng)孔的密度增加，當血流通過支架網(wǎng)孔而流入或流出動脈瘤時，會將瘤內的渦流改變?yōu)閷恿?，從而使動脈瘤內的血流動力學發(fā)生改變，誘發(fā)瘤體內血栓形成。另外，雙支架增加了瘤頸處支架網(wǎng)孔的密度，有利于瘤頸處新生內膜沿著支架攀爬生長，可縮短瘤頸處內膜覆蓋的時間。（6）由于支架網(wǎng)眼較大，為3 mm×4 mm，所以盡量避免選擇短的直徑3 mm 以下的彈簧圈，需要時可以使用三維復雜彈簧圈，可避免彈簧圈脫出或逃逸。（7）釋放時固定推送桿，回撤微導管，微導管遠端標記低于支架近端標記表明支架完全釋放，務必最后解脫支架，防止支架移位。（8）Solitaire AB支架最小直徑4 mm，所以對于直徑小于2 mm的血管要慎重，以免導致血管痙攣和血栓形成的發(fā)生[15]。

本文采用Raymond栓塞分級，動脈瘤完全栓塞10個（76.9%），瘤頸殘留2個（15.3%），部分栓塞1個（7.8%）。栓塞過程中未發(fā)生動脈瘤破裂及彈簧圈移行入載瘤動脈。出院時按改良Rankin評分0分12例，1分1例，無死亡病例。全部病例經(jīng)1個月～3年來院隨訪，隨訪期間無死亡病例，9例造影復查顯示無再出血及栓塞等癥狀。顱內動脈瘤的預后與患者的病情如蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及自身條件等相關，手術成功僅是明顯降低動脈瘤破裂的風險。

綜上所述，Solitaire AB支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤容易操作、安全、有效，但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，這一技術的中遠期療效尚有待進一步研究。

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