郭 清

（甘肅省涇川縣窯店中心衛(wèi)生院，甘肅 平?jīng)?744321）

肝臟在脂類和血漿脂蛋白代謝中的作用與心血管疾病的防治探討

郭 清

（甘肅省涇川縣窯店中心衛(wèi)生院，甘肅 平?jīng)?744321）

心血管疾病是危害健康對(duì)主要疾病，而肝臟在脂類和血漿脂蛋白代謝中發(fā)揮著相當(dāng)重要對(duì)作用，與心血管疾病的防治息息相關(guān)。本文對(duì)臟在脂類和血漿脂蛋白代謝中的作用與心血管疾病的防治進(jìn)行探討，以期為其防治措施的制定提供參考。

肝臟；脂類；血漿脂蛋白；代謝；心血管疾?。环乐翁接?/p>

在慢性疾病中，心血管疾病不僅是人群的主要死亡原因，也是危害人民健康的主要疾病。目前廣泛開(kāi)展的心血管疾病的防治，除對(duì)人群的生活方式進(jìn)行干預(yù)外，沒(méi)有對(duì)引起心血管疾病的內(nèi)在因素進(jìn)行調(diào)控。為此筆者有以下思考[1]。

1 心血管疾病病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 致病因素

①高脂血癥：動(dòng)脈粥樣硬化癥的發(fā)生和脂質(zhì)代謝障礙有密切的關(guān)系。血脂升高和引起血脂升高的疾病均易導(dǎo)致和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化癥（AS）的發(fā)生和發(fā)展。動(dòng)脈粥樣硬化癥病變中的脂質(zhì)成分主要是膽固醇（TC）及膽固醇脂（CE），其次是三酰甘油（TG）磷脂和載脂蛋白（apoB）。②高血壓：高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化癥的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)發(fā)現(xiàn)，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病較早且病變較重，其發(fā)病率比血壓正常者高出5倍左右。動(dòng)脈粥樣硬化一般均發(fā)生于主動(dòng)脈及其分支，肺動(dòng)脈很少累及，但當(dāng)患有肺動(dòng)脈高壓時(shí)亦可發(fā)生。③吸煙：吸煙通過(guò)對(duì)脂蛋白及血液流變學(xué)影響而促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。此外，長(zhǎng)期吸煙有利于附壁血栓形成。④其他致病因素：內(nèi)分泌因素、遺傳因素、糖尿病因素等。

1.2 發(fā)病機(jī)制

①脂源性學(xué)說(shuō)：脂源性學(xué)說(shuō)是AS病的主要發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為本病主要是由于血漿中過(guò)量的脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜，并形成斑塊，是一種血脂異常原發(fā)于動(dòng)脈內(nèi)膜的疾病。②損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)：認(rèn)為在機(jī)械性、LDL、免疫性、毒素病毒等各種因素的作用下，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損或剝脫，血小板在該處黏附聚集，單核/巨噬細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上，釋放血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF），通過(guò)旁分泌和自分泌作用，刺激血管壁中層平滑肌細(xì)胞增殖并進(jìn)入內(nèi)膜，促進(jìn)基質(zhì)分泌，導(dǎo)致纖維粥樣斑塊和粥樣斑塊形成。③炎癥學(xué)說(shuō)、平滑肌致突變學(xué)說(shuō)[2]。

2 肝臟與脂蛋白的代謝和高脂蛋白血癥

2.1 血漿脂蛋白

脂蛋白是脂類在血中轉(zhuǎn)運(yùn)的主要形式，分為四類：按密度從小到大分成乳糜顆粒（CM），極低密度脂蛋白（VLDL），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）；電泳法根據(jù)遷移率的快慢，將脂蛋白分為：α-脂蛋白（HDL），前β-脂蛋白（VLDL），β-脂蛋白（LDL）和乳糜微粒（CM）4種。

2.2 血漿脂蛋白與血脂的代謝

①乳糜微粒（CM）：CM由小腸黏膜細(xì)胞合成，是運(yùn)送外源性三酰甘油的主要形式。正常人空腹時(shí)血漿中不含CM顆粒，當(dāng)食入大量脂肪后，血漿暫時(shí)變得混濁，數(shù)小時(shí)后又變得澄清，此現(xiàn)象稱脂肪的廓清作用。②極低密度脂蛋白（VLDL）：極低密度脂蛋白主要由肝臟合成?？崭寡獫{中90%以上的三酰甘油是由肝臟合成，稱內(nèi)源性三酰甘油。肝細(xì)胞利用內(nèi)源性三酰甘油，磷脂，膽固醇和載脂蛋白（B100，C，E等）共同形成極低密度脂蛋白，直接分泌入血，VLDL的生理作用是把內(nèi)源性三酰甘油轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織。③低密度脂蛋白（LDL）：正常人空腹時(shí)在血漿中的膽固醇主要存在于低密度脂蛋白內(nèi)，其中2/3為膽固醇脂。肝外組織細(xì)胞表面有LDL受體，能特異識(shí)別LDL，通過(guò)內(nèi)吞作用使其進(jìn)入細(xì)胞中，在溶酶體內(nèi)分解為游離膽固醇。④高密度脂蛋白（HDL）：高密度脂蛋白主要是由肝臟合成，其次為小腸黏膜細(xì)胞。它們分泌入血接受來(lái)自其他脂蛋白轉(zhuǎn)移來(lái)的載脂蛋白，形成含磷脂–游離膽固醇和雙脂層結(jié)構(gòu)的新生HDL。HDL主要在肝臟降解。成熟的HDL可被肝細(xì)胞HDL的受體識(shí)別，進(jìn)入肝細(xì)胞后，所含膽固醇酯分解為脂肪酸和膽固醇，后者轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼峄蛑苯优懦鲶w外。因此，HDL是起將肝外膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝內(nèi)的作用，稱膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.3 血漿脂蛋白與高脂血癥

血脂高于正常參考值的上限稱高脂血癥。這主要是由于載脂蛋白、脂蛋白受體或脂蛋白代謝缺陷引起的，臨床常見(jiàn)有高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥[3]。

3 肝臟在蛋白質(zhì)和脂類代謝中的作用

3.1 肝臟在蛋白質(zhì)代謝中的作用

肝臟不僅能合成自身的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，而且還能合成多種血漿蛋白質(zhì)，如全部的清蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原、血漿脂蛋白所含的多種載脂蛋白（APOA、B、C、E）和部分球蛋白（α1、α2、β球蛋白）。

3.2 肝臟在脂類代謝中的作用

①有助于脂類的消化、吸收：肝細(xì)胞分泌的膽汁酸鹽強(qiáng)乳化劑，可促進(jìn)脂類的消化吸收和脂溶性維生素的吸收。②肝臟是脂肪酸分解、合成、改造及酮體生成的主要場(chǎng)所，是脂肪酸合成、β-氧化最主要的場(chǎng)所，也是酮體生成的唯一器官。③肝臟是合成脂蛋白的主要場(chǎng)所。肝功能損傷時(shí)，脂蛋白合成減少，或合成卵磷脂的原料膽堿或蛋氨酸等活潑甲基供體前身物缺乏時(shí)，肝內(nèi)脂肪運(yùn)不出去，造成堆積，可導(dǎo)致脂肪肝。④肝臟是膽固醇代謝的主要器官。血漿膽固醇酯的生成需肝臟所特有的卵磷脂-膽固醇?；茡Q酶（LCAT）催化。膽固醇高的高脂血癥患者服用“清膽胺”可減少膽汁酸鹽的腸肝循環(huán)，使膽汁酸鹽排出體外增加，從而可使患者血中的膽固醇水平降低，故膽汁酸的生成及排泄對(duì)膽固醇代謝的調(diào)控有重要作用[3]。

4 肝功能不全時(shí)蛋白質(zhì)和脂類代謝障礙

4.1 蛋白質(zhì)代謝障礙

肝臟是合成和分解蛋白質(zhì)的重要臟器，血漿白蛋白、球蛋白、凝血因子、纖維蛋白原、運(yùn)載蛋白、炎癥急性期蛋白等均在肝內(nèi)合成。肝功能障礙時(shí)可引起：①血漿白蛋白減少（低蛋白血癥）：肝細(xì)胞是合成蛋白質(zhì)的唯一器官。當(dāng)嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿白蛋白＜20 g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，是全身水腫和腹水發(fā)生的原因之一。②血漿球蛋白增高，白蛋白∕球蛋白比值下降：肝臟疾病時(shí)，由于抗原刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的γ球蛋白，而患者又有血漿白蛋白降低，故白蛋白/球蛋白的比值下降，甚至倒置。但血漿總蛋白量一般無(wú)明顯改變。③纖維蛋白原和凝血物質(zhì)減少：纖維蛋白原和凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等主要在肝細(xì)胞內(nèi)合成，肝功能障礙時(shí)這些凝血物質(zhì)成不同程度的下降，是出血傾向的重要原因。

4.2 脂類代謝障礙

①脂肪肝：肝臟能將腸道吸收或脂庫(kù)中動(dòng)員的脂肪酸，通過(guò)β-氧化作用產(chǎn)生乙酰輔酶A及能量，或合成三酰甘油和脂蛋白。當(dāng)肝功能障礙時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸的氧化減少，脂蛋白合成減少，使脂肪酸在肝內(nèi)大量積聚而導(dǎo)致脂肪肝。②血漿膽固醇含量變化：a.血漿膽固醇降低：主要特點(diǎn)是游離膽固醇可能減少，但膽固醇脂下降更為明顯，血漿中膽固醇脂百分比降低（正常血漿中膽固醇脂與游離膽固醇比值為3∶1，且較固定）。這是因?yàn)楦闻K是合成膽固醇的重要器官之一，而膽固醇只能在肝內(nèi)酯化，肝細(xì)胞受損時(shí)，膽固醇合成受到影響，而對(duì)膽固醇酯化的影響更為明顯。b.血漿膽固醇總量升高：膽道阻塞同時(shí)伴有肝細(xì)胞損傷時(shí)（黃疸性肝炎伴小膽管阻塞），血漿膽固醇總量增高，而膽固醇酯則明顯降低。如果單純膽道阻塞，膽汁排泄不暢，血漿膽固醇總量升高，主要是游離膽固醇增加，膽固醇脂亦相應(yīng)升高[2]。

5 心血管疾病防治模式

控制心血管危險(xiǎn)因素是降低心血管病病死率的前提，心血管疾病防治的主要內(nèi)容包括：①非藥物干預(yù)：戒煙、適量運(yùn)動(dòng)、合理膳食、控制體質(zhì)量和心態(tài)平衡；②藥物治療及心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控。

目前廣泛開(kāi)展的心血管疾病的防治，除對(duì)人群的生活方式進(jìn)行干預(yù)外，沒(méi)有對(duì)引起心血管疾病的內(nèi)在因素進(jìn)行干預(yù)。4種脂蛋白在血脂的代謝中發(fā)揮重要作用。CM主要是將外源性三酰甘油轉(zhuǎn)運(yùn)至肝和肝外組織利用；VLDL主要將肝臟合成的內(nèi)源性三酰甘油轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織利用；LDL是由VLDL在血循環(huán)中代謝轉(zhuǎn)變而來(lái)，是一種富含膽固醇及其酯的脂蛋白，其作用是將肝臟合成的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織；HDL主要由肝臟合成，其作用是將血液中膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，稱膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，此外HDL也是某些載脂蛋白的儲(chǔ)存庫(kù)。某些載脂蛋白除協(xié)助蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)脂類外，也是某些酶的激活劑[3]。所以在心血管病的防治中，我們不能只是對(duì)引起心血管疾病的已知危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制治療，而應(yīng)該對(duì)造成這些危險(xiǎn)因素起決定作用的肝臟功能是否正常予以高度重視。血漿脂蛋白代謝正常，4種脂蛋白在肝臟內(nèi)消化、吸收、分解、合成、運(yùn)輸正常，血脂的代謝也就正常，也就不會(huì)造成高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化癥就不會(huì)發(fā)生，這樣就可以達(dá)到控制心血管疾病的目的。

[1] 胡大一馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐,2004-規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:402-409.

[2] 黃啟福.病理學(xué)[M].科學(xué)出版社,2004:211-213.

[3] 周愛(ài)儒,黃如彬.醫(yī)學(xué)生物學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,1997: 76-80.

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