申 威

（安陽市中醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000）

不同手術(shù)入路改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的效果分析

申 威

（安陽市中醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000）

目的分析不同手術(shù)入路改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的效果。方法采用隨機數(shù)字表法將85例確診肱骨髁間骨折住院患者隨機分為尺骨鷹嘴組42例（經(jīng)尺骨鷹嘴截骨術(shù)）和肱三頭肌組43例（經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路），觀察術(shù)后手術(shù)指標(biāo)，并按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）評價術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果尺骨鷹嘴組平均手術(shù)時間（91.56±15.38）min、術(shù)中出血量（90.83±26.55）mL分別低于肱三頭肌組（133.42±16.19）min、（118.64±27.39）mL，P＜0.01；肱三頭肌組平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（86.97±9.80）分、關(guān)節(jié)活動度（125.51±22.38）°分別高于尺骨鷹嘴組（75.73±9.78）分、（102.81±21.76）°，P＜0.01；肱三頭肌組優(yōu)良率81.40%（35/43）明顯高于尺骨鷹嘴組61.90%（26/42），P＜0.05；尺骨鷹嘴組C3優(yōu)良率26.19%（11/42）明顯優(yōu)于肱三頭肌組9.30%（4/43），P＜0.05。結(jié)論經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路適合C1或C2肱骨髁間骨折，而經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路適合C3肱骨髁間骨折，臨床應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果科學(xué)選擇手術(shù)方法，值得臨床對手術(shù)方式繼續(xù)研究和探討。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨；經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路；肱骨髁間骨折；肘關(guān)節(jié)功能；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分

作為骨科常見的一種復(fù)雜性骨折，肱骨髁間骨折后，骨折部分多呈現(xiàn)粉碎性，骨折碎塊移位明顯，閉合復(fù)位效果較差，常規(guī)開放復(fù)位對機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后常伴有不同程度畸形愈合或肘關(guān)節(jié)功能障礙等。因此，科學(xué)選擇手術(shù)方式成為保障復(fù)位效果和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[1]。筆者分析不同手術(shù)入路改善肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

資料來源于安陽市中醫(yī)院骨二科2009年9月至2012年9月期間85例肱骨髁間骨折住院患者的住院病歷，入院時均為新鮮骨折，經(jīng)肘部正側(cè)位X線或螺旋CT檢查確診，排除病理性骨折、陳舊性骨折、骨折合并血管神經(jīng)損傷臨床資料不完整等患者，其中男53例，女32例；年齡21～60歲，平均（43.7±5.4）歲；交通車禍致傷31例，摔傷45例，高處墜落傷8例，重物砸傷1例；骨折AO分型為C1型35例，C2型24例，C3型26例；左側(cè)肱骨髁間骨折25例，右側(cè)肱骨髁間骨折17例；骨折至手術(shù)間隔3 h～9 d，平均（27.5±5.8）h。采用隨機數(shù)字表法分為尺骨鷹嘴組42例和肱三頭肌組43例，2組患者一般資料分別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線資料穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法

入院后，所有患者立即完善相關(guān)檢查，通過攝取肱骨正位X線和側(cè)位X線片（含肘關(guān)節(jié)），或螺旋CT薄層掃描和三維重建等影像學(xué)檢查明確診斷，尤其是骨折類型和骨折塊走向，符合手術(shù)指證后實施手術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)骨折區(qū)域神經(jīng)，對肱骨滑車寬度和外形加以保持。麻醉成功后，所有患者取仰臥體位，肘后正中入路，施術(shù)者在筋膜下向兩側(cè)分離，并保護(hù)手術(shù)區(qū)域尺神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)，尺骨鷹嘴組行經(jīng)尺骨縱軸垂直平面截骨術(shù)，并沿肱三頭肌兩側(cè)間隙掀起肌瓣；肱三頭肌組從內(nèi)外側(cè)入路，在后正中做“S”形13 cm左右的切口。切開后，皮瓣向兩側(cè)游離，充分暴露肱骨髁間骨折斷端后，在功能位屈曲肘關(guān)節(jié)。顯露手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)骨折碎片位置以及各碎片之間的相互位置，然后以橈骨小頭和尺骨近段為參照對象，逐塊復(fù)位骨折碎片，并用1.0 mm克氏針臨時固定，同時重建恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并保持其平整，確認(rèn)復(fù)位滿意后再換用2.0 mm克氏針臨時固定。尺骨鷹嘴組選用鋼絲克氏針張力帶固定或松質(zhì)骨螺釘固定，肱三頭肌組根據(jù)情況選用Y型鋼板內(nèi)固定、鋼絲克氏針張力帶固定或松質(zhì)骨螺釘固定。最后在肘關(guān)節(jié)功能位范圍內(nèi)活動肘關(guān)節(jié)確認(rèn)復(fù)位效果，檢查內(nèi)固定是否堅固，依次沖洗切口、止血、逐層關(guān)閉切口，最后常規(guī)放置深淺負(fù)壓引流管。術(shù)后，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下開展功能鍛煉，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：觀察兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量；②肘關(guān)節(jié)活動情況：記錄兩組患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評分和關(guān)節(jié)活動度；③肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）[2]在術(shù)后12個月末評價肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛45分，運動功能20分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，日?；顒?5分，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分≥90分為優(yōu)；75分≤Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分＜90分為良；60分≤Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分＜75分為中；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用t校驗，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

尺骨鷹嘴組平均手術(shù)時間（91.56±15.38）min、術(shù)中出血量（90.83±26.55）mL分別低于肱三頭肌組（133.42±16.19）min、（118.64±27.39）mL，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 肘關(guān)節(jié)活動情況

肱三頭肌組平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（86.97±9.80）分、關(guān)節(jié)活動度（125.51±22.38）°分別高于尺骨鷹嘴組（75.73±9.78）分、（102.81±21.76）°，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

所有患者術(shù)后隨訪12個月末，尺骨鷹嘴組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)15例、良11例、中10例、差6例，其中C3型肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)7例，良4例；肱三頭肌組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)19例、良16例、中5例、差3例，其中C3型肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)0例，良4例。肱三頭肌組優(yōu)良率81.40%（35/43）明顯高于尺骨鷹嘴組61.90%（26/42），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.9833，P＜0.05）；尺骨鷹嘴組C3優(yōu)良率26.19%（11/42）明顯優(yōu)于肱三頭肌組9.30%（4/43），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.1698，P＜0.05）。

3 討 論

肱骨髁間骨折約占肘部骨折的1/3左右，多波及滑車，且以粉碎性骨折較為常見，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及交通工具的迅速普及，肱骨髁間骨折的發(fā)病率越來越高，越來越引起醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注[3]。由于肘關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，當(dāng)暴力或其他因素導(dǎo)致骨折后，早期精確復(fù)位和堅強固定能夠促進(jìn)骨折早期愈合，從而早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)閉合復(fù)位等非手術(shù)治療復(fù)位相對困難，再次移位發(fā)生率較高。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折效果確切，但不同手術(shù)入路對機體損傷不同，且手術(shù)效果差異較大，術(shù)后并發(fā)尺神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥較多。因此，科學(xué)選擇手術(shù)方式成為保障復(fù)位效果和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

根據(jù)截骨部位，結(jié)合手術(shù)暴露及其創(chuàng)傷等方面考慮，選取尺骨縱軸垂直平面截骨術(shù)暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對理想，術(shù)中對肱骨滑車、肱骨內(nèi)外側(cè)髁以及肱骨小頭施術(shù)操作方便，與肱三頭肌組比較，手術(shù)部位及其周圍區(qū)域直觀清晰，從而最大程度縮短手術(shù)時間和降低術(shù)中出血量。肱三頭肌組選擇從內(nèi)外側(cè)入路，能夠最大程度完整保留伸肘裝置，通過肘關(guān)節(jié)屈曲較小暴露肱骨遠(yuǎn)端，在促進(jìn)術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能和提高關(guān)節(jié)活動度方面具有非常重要的作用，與本研究結(jié)果基本一致。尺骨鷹嘴組術(shù)中能夠避免肱二頭肌損傷，利于患者肘關(guān)節(jié)功能早期功能恢復(fù)，保留關(guān)節(jié)面軟骨的完整性，尤其對 肱骨髁間骨折C3骨折效果顯著。而肱三頭肌組從內(nèi)外側(cè)入路能夠降低尺骨和肱三頭肌損傷，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端各骨折碎片部分和肘關(guān)節(jié)，原則上不離斷損傷肱三頭肌，且不對尺骨鷹嘴截骨造成人為損傷，從而維持正常解剖的連續(xù)性和周圍軟組織的完整性[4]，提高周圍滋養(yǎng)血管維持正常血液供應(yīng)，與本研究肱三頭肌組優(yōu)良率高于尺骨鷹嘴組，但尺骨鷹嘴組C3優(yōu)良率優(yōu)于肱三頭肌組結(jié)果完全一致。

綜上所述，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路適合C1或C2肱骨髁間骨折，而經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路適合C3肱骨髁間骨折，臨床應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果科學(xué)選擇手術(shù)方法，值得臨床對手術(shù)方式繼續(xù)研究和探討。

[1] 田大為,劉娜,謝祥仁,等.肱骨髁間骨折三種手術(shù)入路的臨床療效比較[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(9):1-3.

[2] 李奴旺.兩種手術(shù)入路治療肱骨髁問骨折的療效比較[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,22(2):18-19.

[3] 鄭志方,吳赟,張高耀,等.手術(shù)治療肱骨髁間骨折的效果研究[J].中國醫(yī)藥,2013,8(8):1130-1131.

[4] 張斌,李中連,張春雷,等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨人路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折56例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(1):53-55.

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1671-8194（2014）24-0226-02