劉廣金

（建平縣醫(yī)院急診科或急救中心，遼寧 朝陽 122400）

急性心肌梗死院前與院內(nèi)溶栓治療的療效對比

劉廣金

（建平縣醫(yī)院急診科或急救中心，遼寧 朝陽 122400）

目的探討我院急性心肌梗死院前與院內(nèi)溶栓治療的療效對比。方法回顧性分析2011年5月至2013年6月我院確診的急性心肌梗死患者176例的臨床資料。結(jié)果急性心肌梗死院前溶栓組與院內(nèi)溶栓組治療的療效對比明顯，其中院前溶栓組發(fā)病到溶栓開始平均時間、冠狀動脈再通率、心臟事件發(fā)生率均明顯高于院內(nèi)溶栓組。結(jié)論急性心肌梗死行靜脈溶栓越早越好，梗死范圍越小，可顯著降低病死率。急性心肌梗死院前溶栓療效顯著，瑞替普酶能顯著改善心肌梗死后的心室功能，值得臨床推廣。

急性心肌梗死；院前；院內(nèi)；溶栓；瑞替普酶

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈的急性閉塞，血流中斷，發(fā)生持久劇烈的心肌缺血而引起的局部心肌壞死，通常心肌缺血達1 h以上即可發(fā)生急性心肌梗死。多發(fā)生于中老年患者。這些患者多有幾項冠心病危險因素。在一定的誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上發(fā)生。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸痛，并伴發(fā)循環(huán)障礙、心律失常、心力衰竭、休克等癥狀，病情危及、變化快，需要及時高效地?fù)尵戎委?，才能迅速緩解病情[1]，如不及時搶救病死率極高。目前靜脈溶栓治療仍然是大多數(shù)基層醫(yī)院治療AMI的主要干預(yù)手段[1]。對于AMI患者的溶栓治療已表明比傳統(tǒng)藥物治療能夠進一步降低病死率20%～25%[2]，為探討不同時期溶栓效果，現(xiàn)就我院急性心肌梗死院前與院內(nèi)溶栓治療的療效對比分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年5月至2013年6月我院確診的急性心肌梗死患者176例的臨床資料，其中，院前溶栓組88例，男50例，女38例，年齡38～70歲，平均年齡（56.7±6.5）歲。院內(nèi)溶栓組89例，男50例，女39例，年齡37～71歲，平均年齡（56.6±6.6）歲。兩組病例的年齡、性別及病變等臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＜0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[3]

所有病例均表現(xiàn)持續(xù)壓榨性胸痛持續(xù)30 min以上，含硝酸甘油不緩解；心電圖顯示相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12 h，患者年齡＜75歲。無溶栓禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個月內(nèi)發(fā)生過腦血管事件；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；未排除主動脈夾層；入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110 mm Hg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；正在使用治療劑量的抗凝藥或已有出血傾向；近期（2～4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10 min）的心肺復(fù)蘇；近期（＜3周）外科大手術(shù)；近期近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

1.4 方法

院前溶栓組在現(xiàn)場由急救人員進行病史采集和相關(guān)檢查，進行心電圖記錄。對急性心肌梗死確診且無溶栓禁忌證患者就地進行溶栓治療。方法：先給普通肝素4000 U靜脈推注，之后給予瑞替普酶（貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)）10 U溶于10 mL 0.9%氯化鈉溶液，5 min靜脈推注；溶栓開始后在嚴(yán)密的監(jiān)護下用救護車將患者送入CCU病房進行后續(xù)治療。院內(nèi)組在現(xiàn)場確診為急性心肌梗死后進行常規(guī)治療和監(jiān)護后送入CCU病房進行溶栓治療。比較每位患者發(fā)病到溶栓開始時間，冠狀動脈再通時間，出院前心臟事件發(fā)生率，以及再灌注心律失常的發(fā)生率。冠狀動脈再通指標(biāo)[3]：胸痛消失或明顯緩解；溶栓后2 h ST段下降＞50%；出現(xiàn)再灌注性心律失常；磷酸肌酸激酶同工酶突然升高并于14 h內(nèi)達到峰值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SΡSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以Ρ＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病到溶栓開始平均時間

院前溶栓組（100.78±18.77）min；院內(nèi)溶栓組（180.28± 28.69）min；兩組比較Ρ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 冠狀動脈再通率

院前溶栓組88例中再通65例，再通率為73.86%；院內(nèi)溶栓組89例中再通40例，再通率為44.94%。兩組比較Ρ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 再灌注心律失常發(fā)生率

院前溶栓組88例中再灌注心律失常發(fā)生70例，發(fā)生率為79.55%；院內(nèi)溶栓組89例中再灌注心律失常發(fā)生69例，發(fā)生率為77.53%。兩組比較Ρ＞0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 心臟事件發(fā)生率

院前溶栓組88例中發(fā)生8例，發(fā)生率9.09%；院內(nèi)溶栓組89例中發(fā)生28例，發(fā)生率31.46%。兩組比較Ρ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化在本質(zhì)上是動脈血管壁對一系列危險因素所致血管內(nèi)皮損害的慢性炎性反應(yīng)過程。急性心肌梗死主要是由冠狀動脈硬化斑塊的突然破潰所引發(fā)的繼發(fā)血栓形成阻塞血管所致。急性心肌梗死使這一慢性炎癥過程的急性加劇，從而導(dǎo)致了斑塊的破裂，斑塊破裂后，暴露內(nèi)膜下膠原組織、脂質(zhì)、纖維碎片等物質(zhì)，可以導(dǎo)致血小板的聚集和激活，啟動內(nèi)源性凝血過程而形成血栓[4]。雖然，近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ΡCI）技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，仍然是再灌注治療的重要方法。即使在歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接ΡCI的比例相當(dāng)。無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時間，如無禁忌證應(yīng)立即（接診后30 min內(nèi)）行溶栓治療。有研究[5]選取97例急性心肌梗死患者，給予尿激酶溶栓治療，比較急性心肌梗死行急診溶栓和院內(nèi)溶栓療效。結(jié)果超早期溶栓（3 h）可使肌酸磷酸激酶高峰提前，再通率提高，病死率降低，但左室射血分?jǐn)?shù)并無改變。該作者認(rèn)為早期溶栓對改善急性心肌梗死的預(yù)后是至關(guān)重要的。血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白（原），包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過程，活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。瑞替普酶是新型的選擇性纖溶酶激活劑（僅作用于血栓部位）與非選擇性纖溶酶原激活劑（作用于全身的尿激酶和鏈激酶）比較，效果明顯。該藥適用于急性心肌梗死的溶栓療法，能夠改善梗死后的心室功能。本藥應(yīng)在癥狀發(fā)生后，盡可能早期使用。本研究也表明，急性心肌梗死院前溶栓組與院內(nèi)溶栓組治療的療效對比明顯，其中院前溶栓組發(fā)病到溶栓開始平均時間、冠狀動脈再通率、心臟事件發(fā)生率均明顯高于院內(nèi)溶栓組，近年來大量文獻[6]報道，急性心肌梗死行靜脈溶栓越早越好，梗死范圍越小，可顯著降低病死率。本研究與相關(guān)報道相符，急性心肌梗死院前溶栓療效顯著，瑞替普酶能顯著改善心肌梗死后的心室功能，值得臨床推廣[7]。

[1] 劉勇,周永立,劉艷麗,等.急性心肌梗死院前溶栓與院內(nèi)溶栓的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2011,17(5):545-546.

[2] 吳樺.急性心肌梗死院前溶栓與院內(nèi)溶栓的對比分析[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(3):50-51.

[3] 朱祥悌,田西奎,洪剛,等.急性心肌梗死院前與院內(nèi)溶栓治療的療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(5):682-683.

[4] 沃剡,韓英,楊柳,等.急性ST段抬高性心肌梗死不同早期治療方法的療效和安全性[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(6):107-108.

[5] 王善飛.急性心肌梗死院內(nèi)溶栓與急診溶栓治療療效比較[J].中國保健營養(yǎng),2012,33(11):56-58.

[6] 崔耿,徐偉良,李保會.急性ST段抬高心肌梗死患者院前延遲時間分布及其影響因素探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(1):30-31.

[7] 葉麗茹,余紀(jì)嵐,章曉玉.院前靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效評價和護理配合[J].中國保健營養(yǎng),2010,30(6):981-982.

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