胡紫艷 杜傳樂

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110001）

次級評估在急診創(chuàng)傷中的應(yīng)用

胡紫艷 杜傳樂

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110001）

文章介紹次級評估在急診創(chuàng)傷中的應(yīng)用。

次級評估；創(chuàng)傷；急診；應(yīng)用

隨著城市化進程，交通工具及建筑工業(yè)的迅速發(fā)展，各類交通傷、墜落傷、擠壓傷逐年上升，導致創(chuàng)傷發(fā)生率、致殘率及死亡率增多。急診醫(yī)護人員在處理多發(fā)傷時需要在2～5 min內(nèi)立即進行初級評估。次級評估對疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展起著十分重要的作用，與患者的愈后情況密切相關(guān)。次級評估包括完整病史、全身檢查以及所有生命體征的再次評估。現(xiàn)介紹如下。

1 頭部檢傷形態(tài)、大小、眼球位置及對光反射狀態(tài)

1.1 意識 觀察患者的意識狀態(tài)，A：清醒；V：對語言指令有反應(yīng)；P：對疼痛刺激有反應(yīng)；U：無反應(yīng)。顱腦損傷的患者需要早期診斷，否則患者會有生命危險，而且預(yù)后極差。將患者頭偏向一側(cè)，監(jiān)測患者的生命體征，保證呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓和低氧血癥加重顱腦損傷。監(jiān)測患者的神經(jīng)功能采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS法）；13～15分為輕度顱腦損傷；9～12分為中度顱腦損傷；≤8分為重度顱腦損傷。

1.2 頭外部 觀察并檢查頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等，操作中防止嘔吐物誤入氣管引起窒息。

2 頸部、脊柱及肢體的檢傷

2.1 頸部 創(chuàng)傷患者伴意識不清的約10%有頸椎損傷，均應(yīng)固定頸椎，上頸托進行保護。保持頸部及脊柱固定中立位，無屈曲、旋轉(zhuǎn)、伸展等活動。翻動肢體時尤其注意，保持頭、頸、軀干在同一水平線上。觀察有無頸強直，頸后部壓痛，同時準備牽引物品，必要時進行顱骨牽引。頸部皮下氣腫提示氣道破裂或氣胸，應(yīng)立即處理。脊髓損傷易被椎體損傷遮蓋，應(yīng)注意局部是否有觸痛、脊柱畸形及后側(cè)“臺階樣”損傷。

2.2 肢體 如有活動性出血時直接加壓止血，避免使用止血帶。因離體組織在室溫下6 h即可缺血壞死，所以應(yīng)盡早將斷離肢體用無菌敷料或無菌紗布包裹裝入無菌塑料袋中，周圍置冰塊低溫保存，冷藏時應(yīng)防止冰水侵入斷離創(chuàng)面或血管腔內(nèi)，且忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。經(jīng)處理后的斷離肢體可使用時限可至傷后18～20 h。如有開放性骨折應(yīng)制動，及時、正確地處理傷口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

3 胸部檢傷

胸部損傷患者的病死率占創(chuàng)傷病死率的1/4。其中心臟和大血管破裂可在短時間內(nèi)因大量出血而導致休克，造成傷員迅速死亡。胸部損傷的死因還包括呼吸窘迫、心包填塞或誤吸。在次級評估中呼吸窘迫常見于連枷胸、張力性氣胸、血胸、肺挫裂傷、開放性氣胸、心包填塞等。

3.1 連枷胸 常見臨床表現(xiàn)為反常呼吸，易并發(fā)血胸、氣胸、皮下氣腫。如為張力性氣胸，患側(cè)胸內(nèi)壓升高引起縱隔移位，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙，表現(xiàn)為極度呼吸困難及低氧血癥。

3.2 血胸 常見于胸部穿透傷。小量血胸（出血量＜500 mL且無進行性出血），患者無明顯癥狀和體征，可暫時觀察。如果出血較多（出血量＞1 000 mL）容易發(fā)生低血容量性休克，應(yīng)先迅速補充血容量， 患側(cè)肺受壓易導致呼吸窘迫綜合征，應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)，以及早清除胸膜腔積血。如果為進行性血胸，應(yīng)及早剖胸探查止血，做好術(shù)前準備。自體血液回輸技術(shù)適用于傷后＜8 h的血胸。

3.3 肺挫裂傷 其是嚴重的肺實質(zhì)損傷，癥狀出現(xiàn)較晚，病程可延及傷后24 h，多合并肋骨骨折。其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、呼吸音減弱或消失等。應(yīng)給予心電、血壓、血氧監(jiān)測，隨時觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，積極氧療。

3.4 開放性氣胸 首要措施是立即變開放性氣胸為閉合性氣胸。選用不透氣敷料如多層凡士林紗布在傷員深吸氣末覆蓋創(chuàng)口，并包扎固定牢靠，避免漏氣。切記不可往傷口內(nèi)填塞衣物，以免引起感染或胸腔內(nèi)異物殘留。

3.5 心包填塞 其是另一種類型的梗阻性休克，患者突出表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征（中心靜脈壓升高、心音遙遠、低血壓）；還表現(xiàn)為心率增快、呼吸困難、面色蒼白、頸靜脈怒張等，應(yīng)在積極抗休克的同時立即進行手術(shù)。

4 腹部檢傷

檢查腹部有無疼痛、反跳痛、腹脹、出血、骨盆是否完整。腸鳴音是否正常等。腹部損傷較隱匿，被忽視的腹部損傷是創(chuàng)傷的一個常見的致死原因，而通過次級評估是可以預(yù)防的。創(chuàng)傷患者常伴有腹腔內(nèi)出血，出血量小時腹膜刺激癥狀輕，在初步檢查時易被其他傷勢掩蓋。值得注意的是腹部體征可隨時改變，檢查時最好由同一人觀察操作。

5 重復評估

創(chuàng)傷患者的病情往往是一個動態(tài)發(fā)展的過程，必須連續(xù)監(jiān)測和重復評估，以避免遺漏和尋找新的發(fā)現(xiàn)，同時需要幫助患者在保暖的情況下脫去全身衣物進行仔細檢查。當致命傷害已被控制，其余的問題及不嚴重的傷害可能會變得明顯，堅持早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

6 小結(jié)

在院內(nèi)經(jīng)過多次對多發(fā)傷的急救、治療和護理，深刻領(lǐng)悟到次級評估在多發(fā)傷急救護理過程中的重要性。次級評估和檢查是創(chuàng)傷患者救治的重要理論依據(jù)，同時能提高搶救成功率及降低致殘率，改善患者的生命質(zhì)量，完善了整個治療護理流程，為患者的生命安全多一重保障。

1672-7185（2014）12-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.018

2014-01-21）

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