車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

顱內(nèi)動脈瘤的手術治療分析

車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

目的 對顱內(nèi)動脈瘤手術治療進行分析。方法 結合文獻復習從顱內(nèi)動脈瘤破裂手術時機選擇、瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術、動脈瘤加固術、動脈瘤間接手術等幾個方面加以分析。結果 顱內(nèi)動脈瘤手術治療作為傳統(tǒng)治療方法，各具特色，各有利弊。結論 對于大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤，手術方法的采用主要根據(jù)動脈瘤的部位、動脈瘤的形態(tài)、患者的年齡、患者的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)等，更主要的還是要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗。

顱內(nèi)動脈瘤；手術治療；分析；文獻復習

顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于40～60歲的中老年人。80 %發(fā)生在大腦動脈環(huán)（Willis動脈環(huán)）的前部及其鄰近的動脈主干上。顱內(nèi)動脈瘤是顱腦的“定時炸彈”，隨時可能因破裂出血危及生命。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。破裂后引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）占腦卒中的5 %～15 %[1]。一般而言，有過蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的腦動脈，在半年內(nèi)再發(fā)生出血的概率是50 %；而發(fā)生第二次蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，病死率可能高達70 %。因此，有過出血史的腦動脈瘤不建議保守治療（也稱藥物治療），而應當積極地采用開顱手術治療或者介入栓塞治療。顱內(nèi)動脈瘤的手術治療包括顱內(nèi)動脈瘤的直接手術治療和間接手術治療。本文結合文獻復習就顱內(nèi)動脈瘤的手術治療加以分析，以供臨床同行借鑒。

1 顱內(nèi)動脈瘤破裂手術時機選擇

顱內(nèi)動脈瘤破裂手術時機選擇一直是神經(jīng)外科爭論的問題。為了防止再出血，神經(jīng)外科醫(yī)師曾嘗試早期手術，可是由于出血早期腦腫脹和神經(jīng)功能不穩(wěn)定常增加手術的困難，圍手術期的病死率和病殘率較高。相反，手術延期在出血1周后進行，上述困難少，療效也較好。但由于手術延期，相當部分患者因再出血和腦血管痙攣而死亡或病殘。孫鵬等[2]探討顱內(nèi)破裂動脈瘤手術時機和臨床預后關系認為，無論是早期手術、間期手術還是延期手術，對動脈瘤性SAH患者的臨床預后沒有影響。但是早期手術可以減少動脈瘤再破裂的發(fā)生率，術后腦血管痙攣發(fā)生率，縮短患者的住院時間，減低患者的住院費用，所以對于低級別的動脈瘤傾向于盡早行手術治療。對于高級別的動脈瘤患者，有延期手術預后率較好的趨勢。

2 直接手術

指開顱直接處理動脈瘤，有下列方法。

2.1 瘤頸夾閉或結扎術

這是最為合理的方法，因為它斷絕了動脈瘤與載瘤動脈的血液溝通，并且保持載瘤血管的暢通。目前，有按動脈瘤不同形態(tài)和大小設計的動脈瘤夾，使用方便、安全、可靠，故動脈瘤結扎術已較少應用。對寬頸的動脈瘤宜順著載瘤血管軸向置夾。這種方法已經(jīng)有70多年的歷史，隨著顯微神經(jīng)外科手術技術的提高，療效也有不斷的進步。優(yōu)點是如果動脈瘤夾閉完全，沒有殘留，則復發(fā)率很低，對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，手術的時候可以同時進行血腫的清除。缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，另外一個重要的問題是手術需要豐富經(jīng)驗和很高醫(yī)術的神經(jīng)外科醫(yī)師。朱勇等[3]通過顯微手術行36例顱內(nèi)動脈瘤夾閉術，得出顯微手術行動脈瘤夾閉是治療顱內(nèi)動脈瘤的根本方法。根據(jù)動脈瘤的大小、形狀、位置及毗鄰關系、選擇合適的手術入路，熟練應用顯微外科技術，是手術成功的關鍵所在。

2.2 動脈瘤孤立術

在動脈瘤的近端和遠端將載瘤動脈夾閉，使動脈瘤孤立于血液之外，由于此方法阻斷了載瘤動脈的正常血液循環(huán)，故僅適用于某些側(cè)支循環(huán)良好的某些部位的動脈瘤，如頸內(nèi)動脈近端、大腦前動脈近端和某些位于動脈末梢的動脈瘤。歩嘯等[4]探討顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動脈瘤孤立術治療顱內(nèi)巨大型動脈瘤患者的有效性及長期預后得出結論，認為顱內(nèi)外動脈血管搭橋聯(lián)合動脈瘤孤立術是治療顱內(nèi)巨大型動脈瘤的有效方法。也有臨床分析報道[5]大腦中動脈血流重建結合動脈瘤孤立術是治療載瘤動脈遠端側(cè)支循環(huán)代償不良的前循環(huán)復雜動脈瘤的有效方法，應根據(jù)動脈瘤部位和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，選擇高、中、低不同流量的旁路移植術式。

2.3 動脈瘤加固術

動脈瘤瘤頸寬大、無瘤頸和有些梭行動脈瘤，既不能孤立手術，又無法夾閉瘤頸時，可行瘤加固術。栗向韶[6]回顧性分析3例外傷性視神經(jīng)病變合并頸內(nèi)動脈虹吸段創(chuàng)傷動脈瘤的臨床資料。3例均在內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術時發(fā)生大出血而行局部碘仿紗條鼻腔填塞，術后經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(DSA)證實合并頸內(nèi)動脈虹吸段創(chuàng)傷動脈瘤，1例進行頸內(nèi)動脈血管內(nèi)栓塞術；1例在內(nèi)鏡下用肌肉筋膜行動脈瘤瘤壁加固術；1例先進行頸內(nèi)動脈血管內(nèi)栓塞，再行動脈瘤瘤壁加固術。術后隨訪10～24個月，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)鼻出血、顱內(nèi)出血及肢體癱瘓。認為外傷性視神經(jīng)病變視神經(jīng)管減壓伴頸內(nèi)動脈虹吸段創(chuàng)傷性動脈瘤行血管內(nèi)栓塞后或未栓塞，鼻內(nèi)鏡下用肌肉筋膜行動脈瘤瘤壁加固術對虹吸段創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈瘤是一種有效、可行、微創(chuàng)的補救性治療方法。

3 動脈瘤間接手術

動脈瘤間接手術是根據(jù)交叉循環(huán)情況，將動脈瘤側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈分期結扎，使其遠端血壓下降，從而減少瘤壁所承受的壓力和進入瘤腔的血液流速，使瘤腔縮小或發(fā)生血栓形成，繼之機化或閉塞。頸部頸動脈結扎術特別是頸總動脈結扎術曾作為急診出血動脈瘤的常規(guī)處理方法之一而得到較廣泛的應用。本手術雖然簡單有效，但缺血并發(fā)癥較常見。術后血管造影發(fā)現(xiàn)83 %的動脈瘤縮小或消失，但腦缺血的發(fā)生率為28 %（頸總動脈結扎）和49 %（頸內(nèi)動脈結扎）。因此在進行手術之前，要根據(jù)血管造影進行詳細的腦側(cè)支循環(huán)的血流動力學評估，最重要的是球囊閉塞試驗（Balloon Occluded Test，BOT）以及在BOT基礎上加做的SPECT、CT灌注成像、降壓激發(fā)試驗、乙酰唑胺激發(fā)試驗、EEG、腦動脈殘端壓測定、CBF測定等相關檢查。陳風華等[7]在探討頸總動脈結扎治療頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤的適應證、手術方法及并發(fā)癥的預防的臨床觀察中認為，隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，以往通過間接結扎頸動脈來治療顱內(nèi)動脈瘤的方法大部分已經(jīng)被直接的開顱夾閉手術或介入治療所代替，但對于治療一些海綿竇段、床突旁、床突上的巨大、梭行動脈瘤、頸動脈結扎仍具有不可替代的地位。

綜上所述，對于大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤，手術方法的采用主要根據(jù)動脈瘤的部位、動脈瘤的形態(tài)、患者的年齡、患者的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)等，更主要的還是要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗。

[1] 鄭琳,梁華新.560例顱內(nèi)動脈瘤破裂手術時機選擇臨床觀察分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(6):119.

[2] 孫鵬,王偉,沈冰.手術時機對顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的影響[J].寧夏醫(yī)學雜志,2010,32(6):518.

[3] 朱勇,劉坤,匡衛(wèi)平.顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術夾閉治療[J].中國醫(yī)學工程,2010,18(4):121.

[4] 歩嘯,孫正輝,許百男,等.顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動脈瘤孤立術治療顱內(nèi)巨大型動脈瘤的療效觀察及隨訪[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12(1):44.

[5] 李萌,張鴻琪,支興龍,等.血流重建結合動脈瘤孤立術治療前循環(huán)復雜動脈瘤的療效分析[J].中國腦血管病雜志,2007,4(10):436.

[6] 栗向韶.頸內(nèi)動脈虹吸段創(chuàng)傷性動脈瘤的加固法治療[J].臨床醫(yī)藥實踐,2009,18(7):506.

[7] 陳風華,姜維喜,劉景平,等.單側(cè)頸總動脈結扎治療頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤(附8例報告)[J].中國醫(yī)學工程,2006,14(4):401.

R739.41

：A

：1671-8194（2014）03-0253-02