門靜脈高壓癥臨床路徑

本文介紹門靜脈高壓癥臨床路徑。

門靜脈高壓癥；臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥[ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3＊)]；行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）。

①癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。②實(shí)驗(yàn)室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。③特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時(shí)可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。

（三）選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）。

止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。

手術(shù)治療：①經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。②門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。③賁門周圍血管離斷術(shù)。④脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M(jìn)患者。⑤原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

14～18 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑, I98.3＊)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼；②需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌證；③當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）

5～7 d。

所必須的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；②肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測（乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；③胸部X線、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）。

根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等檢查。

（七）選擇用藥

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。

（八）手術(shù)日

入院第6～8天。

①麻醉方式：全身麻醉。②手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。③術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。④輸血：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院

7～10 d。

必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、上消化道造影、腹部增強(qiáng)CT。

術(shù)后用藥：①抗菌藥物。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。②降血小板藥。視術(shù)后血小板變化情況而定。③根據(jù)患者情況，使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①一般情況好，可進(jìn)半流食；②傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除；③脾亢和（或）消化道出血已治愈；④沒有需住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

（十一）變異及原因分析

①有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間、費(fèi)用延長；②出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加；③考慮行肝移植者，退出本路徑。

1672-7185（2014）21-0012-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.21.011

2014-01-16）

R657.34

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