王新江 宇文培之 查朱青 李曉東 邊 濤

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 手外顯微外科，河南 洛陽 471000）

游離髂骨聯(lián)合腹股溝皮瓣帶蒂移植修復(fù)手指背側(cè)骨皮缺損

王新江 宇文培之 查朱青 李曉東 邊 濤

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 手外顯微外科，河南 洛陽 471000）

目的觀察游離髂骨聯(lián)合腹股溝皮瓣移植修復(fù)手指背側(cè)骨皮缺損的臨床效果。方法自2008年2月至2011年12月我中心收治的7例手指背側(cè)骨皮缺損的患者，手術(shù)方案為：3例污染較輕者經(jīng)急診清創(chuàng)后Ⅰ期給予修復(fù)，4例感染者Ⅰ期徹底清除病灶，控制感染后，Ⅱ期行游離髂骨植骨微型接骨板內(nèi)固定手指于功能位，腹股溝皮瓣修復(fù)軟組織缺損。結(jié)果術(shù)后3～4周斷蒂，皮瓣全部成活；臨床植骨愈合時間為8周3例，9周4例，平均8.5周；術(shù)后3個月復(fù)查全部病例均達(dá)到骨性愈合。隨訪10～36個月，皮瓣質(zhì)地良好，外觀滿意，髂骨塑形良好，未出現(xiàn)骨髓炎、骨不愈合等情況。結(jié)論游離髂骨聯(lián)合腹股溝皮瓣移植修復(fù)手指骨皮缺損是一種理想方法，簡單易行，值得臨床推廣。

髂骨植骨；感染；骨皮缺損；皮瓣

隨著社會分工的細(xì)化，各種高能量致傷手部在臨床上并不少見，加之手部構(gòu)造極其復(fù)雜，損傷多涉及多種組織結(jié)構(gòu)包括骨、肌腱、血管、神經(jīng)、皮膚的損傷或缺損，手指背側(cè)軟組織覆蓋較少，傷后常合并皮膚及骨質(zhì)缺損，術(shù)后感染較常見。自2008年2月至2011年12月，我中心收治7例手指背側(cè)骨皮質(zhì)缺損的患者，均采用游離髂骨植骨聯(lián)合腹股溝皮瓣移位修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果滿意，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例；年齡18～49歲，平均32歲。3例為急診患者，4例為手外傷術(shù)后合并感染性骨皮缺損。電鋸傷4例，重物砸傷2例，沖床沖傷1例；缺損部位為手指近（中）節(jié)，拇指3例，食指4例，創(chuàng)面均位于手指背側(cè)，面積1.0 cm×2 cm～2.0 cm×2.5 cm，骨質(zhì)外露，同時伴有不同程度的骨質(zhì)、肌腱損傷或缺失。全部拇指病例均累及指間關(guān)節(jié)，未累及掌指關(guān)節(jié)，余4例食指僅累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。Ⅰ期清創(chuàng)后骨質(zhì)缺損1.5～2.5 cm，創(chuàng)面缺損面積1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm ×2.5 cm，髂骨瓣移植長度為1.5～2.5 cm，寬度為0.8～1.3 cm。

1.2 手術(shù)方法

陳舊性手外傷術(shù)后合并感染性骨皮缺損患者，先行擴(kuò)創(chuàng)，徹底清除壞死組織及感染病灶，行負(fù)壓封閉吸引，如骨質(zhì)缺損較多者，可行微型外固定架支撐固定，維持患指長度，防止軟組織攣縮。術(shù)后選用敏感抗生素應(yīng)用，抗感染治療。行負(fù)壓封閉吸引術(shù)后1周～10 d，患指無紅腫及炎性滲出，根據(jù)患指骨皮缺損范圍，于同側(cè)腹股溝設(shè)計皮瓣。以腹股溝韌帶中點下2 cm股動脈搏動處，與髂前上棘連線的延長線為軸線，根據(jù)患指皮膚缺損面積大小設(shè)計皮瓣。切開皮膚，皮下組織，于深筋膜淺層掀起皮瓣，蒂部縫成皮管。于供區(qū)創(chuàng)面沿髂骨翼方向切開深筋膜，剝離骨膜，根據(jù)骨缺損情況，鑿取一大小合適骨條備用；將所取骨條適當(dāng)修整后，置于患指骨缺損區(qū)，用微型接骨板或指針固定牢固；將所取皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋手指皮缺損區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。寬膠布將患肢固定于適宜體位，保持皮瓣蒂部無折疊扭曲。術(shù)后3～4周斷蒂，術(shù)后均給予抗感染及活血化瘀藥物對癥治療。斷蒂術(shù)后指導(dǎo)其進(jìn)行患手各手指關(guān)節(jié)功能鍛煉。對于急診污染較輕患者，徹底清創(chuàng)后，Ⅰ期可行游離髂骨及腹股溝皮瓣帶蒂移植修復(fù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后本組7例腹股溝皮瓣全部存活，3～4周后斷蒂。傷口均Ⅰ期愈合，僅1例皮瓣部出現(xiàn)小面積感染，加強換藥后愈合，未出現(xiàn)皮瓣腫脹、張力性水泡，血管危象等情況。臨床植骨愈合時間為8周3例，9周4例，平均8.5周；3個月后復(fù)查全部病例均達(dá)到骨性愈合。隨訪10～36個月，皮瓣質(zhì)地良好，外觀滿意，僅2例有部分色素沉積，1例外觀稍臃腫，感覺稍差。髂骨塑形良好，未出現(xiàn)骨髓炎、骨吸收等情況，掌指關(guān)節(jié)功能正常。

3 討 論

各手指骨皮缺損的修復(fù)重建原則依各手指功能的重要性而定，由于拇指占手的功能40%，所以一般應(yīng)予以重建，其余單指可根據(jù)情況選擇重建。重建的方法有：取髂骨植骨，局部或游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面；指間關(guān)節(jié)重建的需行帶血管跖趾關(guān)節(jié)組織瓣移植，或單純?nèi)△墓且浦仓搁g關(guān)節(jié)融合而不重建指間關(guān)節(jié)[1]；王樹鋒[2]等行前臂背側(cè)微型骨皮瓣游離移植修復(fù)手指復(fù)合組織缺損。重建的時機：急診患者原則上應(yīng)分期重建，先覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期行骨關(guān)節(jié)移植。對于Ⅱ期患者，局部皮膚血供好、無或輕度瘢痕手指為適應(yīng)證；開放創(chuàng)面一般要求缺損處皮膚條件完整、血供好、無明顯感染。存在嚴(yán)重瘢痕感染、血運不良情況應(yīng)為禁忌。我們選擇部分相對潔凈創(chuàng)面的急診患者Ⅰ期組合移植重建，收到滿意效果。

該方法適應(yīng)證：適用于各手指背側(cè)骨質(zhì)皮膚缺損，掌側(cè)皮膚血管神經(jīng)肌腱完好，且不累及掌指關(guān)節(jié)的創(chuàng)面。該手術(shù)的優(yōu)點：①供區(qū)隱蔽，不傷及重要組織；②該術(shù)式位置表淺，解剖方便，操作簡單安全，基層醫(yī)院即可開展；③一個切口及可解決骨皮缺損，技術(shù)難度低，風(fēng)險小，創(chuàng)傷小。缺點：①患肢體位原因，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，易累及其他手指活動。②皮瓣感覺功能相對較差，部分肥胖患者皮瓣外觀臃腫，需Ⅱ期整形；③累及指間關(guān)節(jié)的患者修復(fù)后指間關(guān)節(jié)融合，喪失一定活動度。④需二次斷蒂。注意事項：急診患者Ⅰ期修復(fù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。陳舊性外傷合并感染患者Ⅰ期手術(shù)清創(chuàng)要徹底，不可姑息，感染要徹底控制后才可行Ⅱ期修復(fù)術(shù)；髂骨條切取要稍大于缺損部位，髂骨條修整要注意體積大小合適且充分，固定位置合適牢固；腹股溝皮瓣設(shè)計合理，上窄下寬，以適應(yīng)手指形狀，皮瓣遠(yuǎn)端可適當(dāng)修薄，與手指皮膚相匹配，以利于Ⅱ期斷蒂后皮瓣外形的美觀；與創(chuàng)面要稀疏縫合，不可張力過大；蒂部防止扭轉(zhuǎn)，無張力；二次斷蒂時應(yīng)注意創(chuàng)緣美觀。

個人體會：掌指、指間關(guān)節(jié)的重建仍是難題，采用自體跖趾關(guān)節(jié)移植方法已在臨床應(yīng)用并得到肯定，但功能恢復(fù)仍不理想[3]；我們根據(jù)患指指間關(guān)節(jié)面損傷情況，給予融合，而沒有行跖指關(guān)節(jié)復(fù)合組織移植，一是該手術(shù)操作簡單，風(fēng)險??；二不影響供區(qū)功能。在基層醫(yī)院較為實用并容易推廣。

[1] 洪建軍,高偉陽,陳星隆,等.一期植骨加內(nèi)固定治療手部開放性骨缺損[J].中華手外科雜志,2005,21(2):112-114.

[2] 王樹鋒,粟鵬,程陸健,等.前臂背側(cè)微型骨皮瓣游離移植修復(fù)手指復(fù)合組織缺損[J].中華骨科雜志,2005,25(10):583-586.

[3] 王利劍,王五洲.手部復(fù)合組織缺損重建方法回顧[J].實用手外科雜志,2011,25(3):202-204.

Free Iliac and Groin Flap Pedicle Transplantation to Repair Finger Dorsal Skin Defects

WANG Xin-jiang, YUWEN Pei-zhi, ZHA Zhu-qing, LI Xiao-dong, BIAN Tao
(Department of Hand Microsurgery, Luoyang Bone-setting Hospital of Henan Luoyang 471000, China)

ObjectiveTo observe the free iliac and groin flap transplantation to repair finger dorsal skin defects of clinical effect.MethodsFrom February 2008 to December 2011, the center of 7 cases of finger dorsal skin defects of patients, operation scheme is: 3 cases of pollution is light person after emergency debridement in stage Ⅰ to repair, 4 cases of patients with stage I thoroughly remove lesions, infection control, phase Ⅱ line free iliac bone graft tiny finger bone plate internal fixation in function, groin skin flap to repair soft tissue defect.Resultsafter 3～4 weeks off, the flaps all survived. clinical bone graft healing time of 8 weeks 3 cases, 4 cases were 9 weeks, an average of 8.5 weeks; After 3 months review all cases achieved bony healing. 10-36 months follow-up, flap quality of a material is good, the satisfactory appearance, iliac crest shape is good, does not appear osteomyelitis, bone healing, and so on and so forth.ConclusionFree iliac and groin flap transplantation finger bone skin repair is an ideal method, simple, worth clinical promotion.

Iliac bone graft; Infection; Bone skin defect; Skin flap

R683

B

1671-8194（2014）21-0076-02