王南, 朱文珍, 萬(wàn)寶俊

隨著人類(lèi)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)了大量新興學(xué)科。為適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變，當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育也正逐漸從“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式轉(zhuǎn)化為“以系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能、正常與病變等重新整合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床密切融合，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生整體與局部、宏觀與微觀相結(jié)合的辯證思維模式。以系統(tǒng)為中心的課程整合已具有很好的理論背景支持，但如何有效實(shí)施這一美好愿景，需要眾多的教學(xué)實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)和完善。作為我國(guó)較早開(kāi)展高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革試點(diǎn)的院校，本文分析了醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程自2008—2014年以來(lái)的以系統(tǒng)為中心的課程整合教改實(shí)踐，以期為課程整合提供源自實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、啟發(fā)和建議。

1 以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程整合教學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)分析

1.1 跨學(xué)科的背景

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)成像技術(shù)是以物理、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)等非醫(yī)學(xué)學(xué)科為基礎(chǔ)，而疾病的影像學(xué)改變則多為組織內(nèi)部微觀變化的整體體現(xiàn)，要準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)、理解與描述疾病的影像學(xué)改變，就必然需要豐富的解剖、病理、生理、生化甚至分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)；同時(shí)，正確的影像學(xué)診斷必須結(jié)合其他臨床信息，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、病史采集等，而這需要內(nèi)、外、婦、兒等各臨床學(xué)科知識(shí)。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科[1-2]，其教學(xué)過(guò)程是以人體影像表現(xiàn)為主軸，深入涉及各醫(yī)學(xué)學(xué)科及相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的知識(shí)傳遞過(guò)程。教學(xué)者必須擁有足夠的知識(shí)量，在此基礎(chǔ)上還需科學(xué)整合上述內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科的融匯貫通，并在有限的時(shí)間內(nèi)深入淺出地進(jìn)行講解。因此，從知識(shí)結(jié)構(gòu)的學(xué)科背景來(lái)看，以系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程教學(xué)本身的需要，其教學(xué)難度可想而知。

1.2 知識(shí)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)

疾病的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，其導(dǎo)致的機(jī)體改變及其影像學(xué)表現(xiàn)同樣復(fù)雜多樣。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)尚無(wú)法顯示各種影像表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系，即病因之所在，導(dǎo)致各種影像表現(xiàn)相互割裂，無(wú)法形成完整、客觀的診斷依據(jù)鏈條。也正是如此，當(dāng)前疾病與影像表現(xiàn)之間的聯(lián)系仍要依靠大量病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)發(fā)現(xiàn)，具有一定的主觀性且特異性不強(qiáng)，對(duì)不同病因?qū)е碌南嗨谱兓搽y以區(qū)分，導(dǎo)致“一病多征，同病異征，異病同征”現(xiàn)象的廣泛存在[3-4]。如何條理清晰并盡可能客觀地講解這些繁雜的征象及其與疾病的關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)表象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)的能力，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)以系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)的主要任務(wù)。

1.3 知識(shí)更新

相比臨床學(xué)科等同于人類(lèi)進(jìn)化史的漫長(zhǎng)發(fā)展歷程，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的歷史是從倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線開(kāi)始的，但百余年來(lái)科技的迅猛發(fā)展已經(jīng)使醫(yī)學(xué)影像學(xué)成為疾病診療過(guò)程中不可或缺的關(guān)鍵學(xué)科。CT與MR的出現(xiàn)使影像醫(yī)生具有了真正意義上的透視眼，DSA的出現(xiàn)使心腦血管疾病的診斷與治療發(fā)生質(zhì)的飛躍，分子影像與功能影像則讓醫(yī)生終于看到了疾病的微觀改變。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，充分了解先進(jìn)的檢查手段并正確選擇合適的檢查方式，與掌握疾病的影像學(xué)特征同等重要。要達(dá)到這一教學(xué)目標(biāo)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在進(jìn)行以系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)時(shí)，必須持動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的觀點(diǎn)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新知識(shí)，并及時(shí)、充分地整合這些知識(shí)以傳遞給學(xué)生。

2 以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程整合教學(xué)的實(shí)踐分析

2.1 整合臨床課程與自身內(nèi)容邏輯關(guān)系之間的沖突

根據(jù)課程整合的安排，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教案的準(zhǔn)備與教學(xué)計(jì)劃的制訂均以系統(tǒng)為單位，充分配合各系統(tǒng)臨床課程的教學(xué)，滿(mǎn)足以系統(tǒng)為中心的課程整合要求。這一改革保證了各系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)得到專(zhuān)門(mén)講解，但也容易導(dǎo)致教學(xué)者及學(xué)習(xí)者過(guò)度關(guān)注單一系統(tǒng)，而忽視各系統(tǒng)間醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容的內(nèi)在聯(lián)系;同時(shí)，為滿(mǎn)足分系統(tǒng)教學(xué)的需要，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)過(guò)程被明顯拉長(zhǎng)并分割，教學(xué)的緊湊性、連貫性與系統(tǒng)性下降，當(dāng)單一疾病涉及多系統(tǒng)影像學(xué)改變時(shí)，上述變化必將弱化學(xué)生對(duì)不同系統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)之間內(nèi)在聯(lián)系的學(xué)習(xí)。譬如結(jié)核病患者，其病變可以累及全身多個(gè)器官，涉及消化、泌尿、骨骼等多個(gè)系統(tǒng)，相關(guān)的影像學(xué)改變?cè)诟髯缘姆窒到y(tǒng)教學(xué)中均會(huì)涉及，但由于教學(xué)過(guò)程被拉長(zhǎng)，關(guān)于其內(nèi)在聯(lián)系的講解明顯弱化，不利于學(xué)生將結(jié)核病變視為一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2.2 豐富的課程內(nèi)容與教學(xué)時(shí)間、手段之間的沖突

課程整合實(shí)現(xiàn)了各學(xué)科教學(xué)內(nèi)容的緊密銜接，使教學(xué)過(guò)程更加緊湊，有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握更為系統(tǒng)、全面、牢固，但也使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)單科教學(xué)時(shí)間有所減少。而醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及學(xué)科廣泛、內(nèi)容繁雜，課程內(nèi)容涵蓋了醫(yī)學(xué)教育各階段的許多課程，從成像原理、實(shí)現(xiàn)技術(shù)到影像特征、方法選擇，林林總總，無(wú)法在有限的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)充分講解。因此，“內(nèi)容多、學(xué)時(shí)緊”成為醫(yī)學(xué)影像學(xué)主要的教學(xué)難題之一[5]。而為了講解盡可能多的內(nèi)容，教學(xué)者只能選擇單向灌輸?shù)姆绞?，難以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、通過(guò)影像檢查發(fā)現(xiàn)疾病的能力，長(zhǎng)久而言，容易養(yǎng)成臨床工作中依賴(lài)報(bào)告，不看影像的不良習(xí)慣。

2.3 傳統(tǒng)內(nèi)容與知識(shí)更新之間的沖突

一方面，鑒于醫(yī)學(xué)教育的特殊性，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材內(nèi)容多為已明確證實(shí)、為大家所接受的知識(shí)點(diǎn)，其時(shí)效性較差。雖然醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅猛，知識(shí)更新較快，但教材的編寫(xiě)過(guò)程有其自身規(guī)律，難以及時(shí)跟上學(xué)科發(fā)展的腳步[6]。另一方面，課程整合中相關(guān)課程教學(xué)者的影像知識(shí)更新較慢，教學(xué)中涉及的影像內(nèi)容多落后于影像學(xué)發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中講授的新進(jìn)展難以與其他課程內(nèi)容匹配，教學(xué)效果有限。

2.4 考試方式的改變與學(xué)習(xí)興趣的沖突

近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)外醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)把客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical exami-nation, OSCE)用作考查醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)工具[7-8]。它要求應(yīng)試者在特定的時(shí)間內(nèi)通過(guò)多個(gè)“考站”,完成一系列的臨床任務(wù)，并用一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，從而評(píng)價(jià)他們的臨床技能和態(tài)度。OSCE試點(diǎn)運(yùn)用后，認(rèn)為其的確彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試和調(diào)查問(wèn)卷等評(píng)價(jià)方法的不足，使教學(xué)效果的評(píng)價(jià)能夠更標(biāo)準(zhǔn)、更客觀。但醫(yī)學(xué)影像學(xué)不再作為一門(mén)單獨(dú)的課程進(jìn)行教學(xué)與評(píng)估，制約了學(xué)科建設(shè)，事實(shí)上降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不利于取得良好的教學(xué)效果[9]。

3 以系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程整合教學(xué)的發(fā)展建議

關(guān)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的改進(jìn)，有過(guò)許多有益的嘗試，如丁曉東等[10]通過(guò)建立醫(yī)學(xué)影像學(xué)整合式教學(xué)資源平臺(tái)，使基礎(chǔ)與臨床得到了有機(jī)的結(jié)合；姜慧杰等[11-12]則將注意力集中在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)階段，通過(guò)綜合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、比較影像學(xué)教學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)等方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，加強(qiáng)了學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。但如何從醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)特點(diǎn)出發(fā)，針對(duì)課程整合的要求及醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)在課程整合過(guò)程中的現(xiàn)狀與不足進(jìn)行改進(jìn)，尚未見(jiàn)研究涉及。結(jié)合上述特點(diǎn)以及我院6年來(lái)的教改實(shí)踐，結(jié)合以系統(tǒng)為中心的課程整合特征，我們認(rèn)為后續(xù)發(fā)展應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

3.1 凸顯醫(yī)學(xué)影像學(xué)的整體性

教學(xué)計(jì)劃的制訂中，應(yīng)明確理論課與實(shí)習(xí)課內(nèi)容的差異。理論課總論教學(xué)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)整體性的體現(xiàn)，以現(xiàn)有常規(guī)影像學(xué)技術(shù)與常見(jiàn)病理征象為重點(diǎn)，全面介紹醫(yī)學(xué)影像學(xué)，同時(shí)充實(shí)跨系統(tǒng)、跨病種的“異病同征”內(nèi)容，在分系統(tǒng)教學(xué)中以醫(yī)學(xué)影像學(xué)為中心，適當(dāng)組織生理、病理、解剖及臨床課程內(nèi)容，拓展教學(xué)深度與廣度，向?qū)W生展示醫(yī)學(xué)影像學(xué)與其他醫(yī)學(xué)課程的緊密聯(lián)系。實(shí)習(xí)課則應(yīng)充分展示具體病變的影像學(xué)改變，并通過(guò)調(diào)整單次課時(shí)數(shù)與授課頻率，貼近臨床進(jìn)度，建立緊湊、連貫的教學(xué)流程。

3.2 凸顯醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的動(dòng)態(tài)性

通過(guò)調(diào)整教學(xué)安排，以分系統(tǒng)為中心，增加以影像學(xué)新技術(shù)、新理論為主的教學(xué)內(nèi)容；同時(shí)組織學(xué)生以系統(tǒng)或技術(shù)為主題，借助圖書(shū)館與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，檢索有關(guān)最新進(jìn)展的文獻(xiàn)資料，并在相關(guān)課堂教學(xué)中進(jìn)行講解與展示；在臨床實(shí)習(xí)階段，通過(guò)參觀講解、親身體驗(yàn)等方式，結(jié)合具體病例，使學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的先進(jìn)技術(shù)與裝備建立深刻印象。

3.3 凸顯能力培養(yǎng)與興趣培養(yǎng)相結(jié)合

課程整合的服務(wù)對(duì)象是學(xué)生，因此培養(yǎng)學(xué)生對(duì)影像圖片獨(dú)立分析和判斷的能力，為今后更好地勝任臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)面臨的重要課題[10]。為此，一方面針對(duì)課堂教學(xué)時(shí)數(shù)有限、教學(xué)手段單一的現(xiàn)狀，可以嘗試通過(guò)豐富教學(xué)手段，拓展課堂外的教學(xué)空間，包括網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、課外講座、科研參與、文獻(xiàn)檢索等形式，引導(dǎo)學(xué)生保持學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的科研能力；另一方面，建立新的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)機(jī)制，增加問(wèn)卷調(diào)查、自我評(píng)價(jià)、臨床科室評(píng)價(jià)等新形式。

總之，從醫(yī)學(xué)影像學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)背景來(lái)看，以系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中具有較好的發(fā)展前景，但如何有效實(shí)施還需要更多的實(shí)踐探索。凸顯醫(yī)學(xué)影像學(xué)的整體性、動(dòng)態(tài)性和能力培養(yǎng)與興趣培養(yǎng)相結(jié)合，是后續(xù)發(fā)展中值得重視的問(wèn)題。

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