王莉燕， 馬泳， 劉凡娜

建國(guó)以來(lái)，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)消耗主要由政府財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入進(jìn)行補(bǔ)償。為解決“看病難，看病貴”這一社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)自2009年4月開(kāi)始實(shí)行醫(yī)療體制改革，但由于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革缺乏整體性、系統(tǒng)性、穩(wěn)定性，一些深層次的問(wèn)題并未得到解決，醫(yī)院服務(wù)勞動(dòng)耗費(fèi)不能得到合理補(bǔ)償，導(dǎo)致其公益性淡化，引起社會(huì)不滿。而醫(yī)院物價(jià)工作的管理者們，處在醫(yī)院和患者之間一個(gè)十分“尷尬”位置，也面臨著諸多困惑。在日常管理工作中該如何對(duì)待和解決這些矛盾是本文所要探討的主要問(wèn)題。

1 問(wèn)題的提出——案例

1.1 醫(yī)院物價(jià)管理者的煩惱

2011年4月，在一次由國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)組織的全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格大檢查情況匯報(bào)和交流學(xué)習(xí)會(huì)上，某大型三甲醫(yī)院的物價(jià)管理科科長(zhǎng)激動(dòng)地說(shuō)道：“作為醫(yī)院物價(jià)管理職能部門(mén)，既要站在政府的立場(chǎng)嚴(yán)格管理，又要站在醫(yī)院的角度維護(hù)醫(yī)院利益。我們經(jīng)常因?yàn)閳?jiān)持原則受到臨床科室的誤解；為了醫(yī)院能爭(zhēng)取到多方政策支持，又與上級(jí)主管部門(mén)據(jù)理力爭(zhēng)，兩邊不討好。”這位物價(jià)科長(zhǎng)的發(fā)言代表了大多數(shù)公立醫(yī)院物價(jià)管理者的心聲，也提出了醫(yī)院目前物價(jià)管理工作存在的問(wèn)題。

1.2 患者的不滿

2005年12月，媒體零點(diǎn)調(diào)查欄目對(duì)廣州市居民進(jìn)行了一次抽樣調(diào)查。調(diào)查顯示，居民最不滿意的是醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題和醫(yī)院服務(wù)問(wèn)題，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用是目前最迫切的愿望。詢問(wèn)居民“醫(yī)院最需要解決的問(wèn)題是什么”這個(gè)問(wèn)題時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用高和收費(fèi)不合理的問(wèn)題是最需要解決的，分別占到33.1%和18.8%。

1.3 科室主任的抱怨

某大型醫(yī)院臨床科室主任在該院“年度發(fā)展研討會(huì)”上發(fā)言：“我們派出年輕醫(yī)師出去進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，引進(jìn)了新的診療方法，希望能促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新?？墒?，這些技術(shù)引進(jìn)了，新設(shè)備投資了，卻無(wú)法應(yīng)用于臨床。因?yàn)楦緹o(wú)法收費(fèi)?！迸c會(huì)者就此問(wèn)題也紛紛抱怨：“先進(jìn)的醫(yī)療器械更新迅猛，使用更安全，醫(yī)療效果明顯。但由于不能單獨(dú)收費(fèi)或項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，一些有利于患者的診療手段無(wú)法應(yīng)用。價(jià)格問(wèn)題嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展?！?/p>

2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理面臨的困惑

2.1 政府財(cái)政補(bǔ)償不足

醫(yī)院屬公益性事業(yè)單位，但現(xiàn)行體制多數(shù)是差額撥款的事業(yè)單位，且財(cái)政撥款的數(shù)額甚小，政府財(cái)政對(duì)綜合性公立醫(yī)院的投入占其收入的比例不足10%，其醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)消耗的90%以上需要靠醫(yī)務(wù)收入和藥品收入來(lái)補(bǔ)償［1］。于是，部分醫(yī)院在創(chuàng)收生存壓力下，出現(xiàn)不合理檢查、不合理用藥、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。

2.2 服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償不合理

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)偏低，衛(wèi)生勞務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)院的補(bǔ)償只能通過(guò)藥品加成和增加檢查收費(fèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)，不能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的過(guò)低的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了醫(yī)技人員創(chuàng)造的勞務(wù)價(jià)值嚴(yán)重補(bǔ)償不足［2］，如掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)沒(méi)有充分反映衛(wèi)生材料消耗的不完全成本制定的，且價(jià)格確定后又多年不變。由此，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終處于低水平，未能反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

2.3 患者不滿

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Arrow［3］在論述醫(yī)療市場(chǎng)的特征時(shí)指出，醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患雙方處于信息不對(duì)稱狀態(tài)，從而使購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。信息不對(duì)稱使患者在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中被動(dòng)接受服務(wù)，患者不能選擇醫(yī)療服務(wù)類型、內(nèi)容，一切聽(tīng)從醫(yī)院和醫(yī)生安排，容易產(chǎn)生“看病難、看病貴”的抱怨。各種原因引起的不滿，都可能最終表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑。

2.4 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)新的收費(fèi)問(wèn)題

新的診療設(shè)備要消耗更多的資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員來(lái)提供，由此帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長(zhǎng)，但根據(jù)收費(fèi)政策，又無(wú)相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，或原標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)有服務(wù)成本。

2.5 政府執(zhí)行公務(wù)

醫(yī)院每年都要接待國(guó)家或地方上級(jí)主管部門(mén)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大檢查。盡管醫(yī)院有完善的管理制度，嚴(yán)格的管理措施，盡心盡責(zé)的管理人員，但是檢查結(jié)果并不能保證每一次都令政府滿意。

3 有效管理的工作思路及對(duì)策

在醫(yī)院物價(jià)管理這樣一個(gè)剛性環(huán)境里需要有一根柔韌的紐帶，積極協(xié)調(diào)多方關(guān)系，有效開(kāi)展工作，讓患者、醫(yī)者和政府3方滿意，達(dá)到共贏。因此，提出以下建議和對(duì)策。

3.1 建立患者對(duì)醫(yī)院的信任和依靠

受我國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況的影響，加上普通百姓對(duì)醫(yī)療政策的了解不夠，一些社會(huì)矛盾集中反映到了醫(yī)院。此外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推行，無(wú)疑會(huì)使患者更加關(guān)注自己的診治費(fèi)用，容易對(duì)收費(fèi)提出質(zhì)疑。在這種大環(huán)境下，醫(yī)院必須貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，把追求社會(huì)效益、維護(hù)群眾利益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在首位，建立相互尊重、理解和信任的良好氛圍。

3.1.1 收費(fèi)行為公開(kāi)透明，讓患者明明白白消費(fèi) 醫(yī)院要做到院務(wù)公開(kāi)、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目公開(kāi)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)。具體措施：醫(yī)院網(wǎng)站信息平臺(tái)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況公開(kāi)征集意見(jiàn)；設(shè)立電子滾動(dòng)屏及查詢系統(tǒng)公示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息，設(shè)置電子觸摸查詢機(jī)，供住院患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)了解醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。醫(yī)院通過(guò)這些細(xì)節(jié)的管理，可以緩解醫(yī)療信息在醫(yī)患之間的不對(duì)稱狀況，也使得醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格在陽(yáng)光下受到各界的查詢與監(jiān)督。

3.1.2 建立價(jià)格自查長(zhǎng)效機(jī)制，力求患者醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范合理 規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，堅(jiān)持事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督相結(jié)合原則，加強(qiáng)內(nèi)部?jī)r(jià)格檢查監(jiān)督工作。一是事前監(jiān)督，就是嚴(yán)格按照物價(jià)政策對(duì)醫(yī)院收費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行日常維護(hù)；二是事中監(jiān)督，是指物價(jià)科專職工作人員，對(duì)全院收費(fèi)網(wǎng)絡(luò)上在院病人的收費(fèi)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控查詢，對(duì)收費(fèi)不合理的現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并指導(dǎo)科室更正；三是事后監(jiān)督，包括抽取門(mén)診患者收據(jù)號(hào)、抽查一定比例的出院患者病歷及費(fèi)用清單進(jìn)行審核，利用計(jì)算機(jī)中心系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽查全院藥品和耗材加價(jià)率執(zhí)行情況，查找漏洞。對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整理、歸類，并撰寫(xiě)總結(jié)分析報(bào)告，填寫(xiě)科室整改意見(jiàn)書(shū)并跟蹤改進(jìn)情況，作出相應(yīng)處理。

3.1.3 建立高效的價(jià)格投訴處理機(jī)制，保證患者合法權(quán)益 為保證患者投訴渠道暢通，妥善處理患者的價(jià)格投訴，物價(jià)管理部門(mén)應(yīng)在門(mén)診及住院部結(jié)算大廳公布價(jià)格舉報(bào)電話，制定醫(yī)院價(jià)格投訴管理制度。嚴(yán)格按國(guó)家物價(jià)政策，一般問(wèn)題當(dāng)時(shí)解決，疑難問(wèn)題會(huì)同相關(guān)科室，責(zé)成專人負(fù)責(zé)核實(shí)，妥善處理并及時(shí)回復(fù)患者。核實(shí)調(diào)查中，若屬患者的誤解，必須給予耐心解釋并確認(rèn)滿意為止；一旦投訴屬實(shí)，嚴(yán)格按物價(jià)管理獎(jiǎng)懲辦法處罰。并將每次投訴情況詳細(xì)記錄在案，分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改意見(jiàn)，督促整改。

在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)遇到情緒激動(dòng)的患者及家屬來(lái)咨詢投訴，作為醫(yī)院物價(jià)管理者要始終站在患者的角度理解他們，以“五心”的態(tài)度來(lái)處理價(jià)格糾紛。“五心”具體包括：接待投訴要熱心，解答疑問(wèn)要耐心，核實(shí)項(xiàng)目須細(xì)心，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要虛心，落實(shí)獎(jiǎng)懲有決心，最終能讓患者放心。

3.2 剛性制度管理的同時(shí)要注重柔性服務(wù)

醫(yī)院物價(jià)管理部門(mén)是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理不可或缺的重要組成部分，是政策的執(zhí)行者、推動(dòng)者，肩負(fù)著各項(xiàng)政策措施的上傳下達(dá)，以及對(duì)臨床科室的指導(dǎo)與監(jiān)督，起著聯(lián)系協(xié)調(diào)、承上啟下的橋梁紐帶作用。對(duì)于收費(fèi)的剛性管理職能，物價(jià)管理部門(mén)在醫(yī)院所處的位置比較尷尬，容易被臨床科室埋怨為“胳膊肘向外拐”。因此，在約束管理的同時(shí)，要善于觀察價(jià)格薄弱環(huán)節(jié)及緊盯醫(yī)療需求，主動(dòng)服務(wù)臨床一線。做到管理與服務(wù)有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用管理促進(jìn)服務(wù)，通過(guò)服務(wù)實(shí)現(xiàn)管理。其實(shí)，無(wú)論是制度約束的剛性管理，還是滿足需求的柔性服務(wù)，目的均是為醫(yī)院把好收費(fèi)關(guān)，維護(hù)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)利益。

3.2.1 加強(qiáng)宣傳，組織培訓(xùn) 醫(yī)院物價(jià)管理部門(mén)是國(guó)家物價(jià)政策得以正確執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院能否合理、合法、規(guī)范收費(fèi)，起到至關(guān)重要的作用［4］。各醫(yī)院普遍存在臨床醫(yī)務(wù)人員只治病，不關(guān)心價(jià)格政策的現(xiàn)狀。物價(jià)管理部門(mén)要從自身做起，及時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)新政策、新法規(guī)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，領(lǐng)會(huì)精神實(shí)質(zhì)，加強(qiáng)政策理論的研究和探討，真正把政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)懂學(xué)透徹，并結(jié)合到實(shí)際工作中去聯(lián)系及運(yùn)用［5］，充分理解國(guó)家制定的醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)政策?？刹扇〖惺谡n、輪訓(xùn)、科室間經(jīng)驗(yàn)交流、利用網(wǎng)絡(luò)交流、召開(kāi)座談會(huì)等方式進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有效提高全員價(jià)格管理意識(shí)，提高政策理論水平、業(yè)務(wù)水平和工作效率，提高收費(fèi)準(zhǔn)確性。

3.2.2 指導(dǎo)申報(bào)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目 隨著科技發(fā)展，各種高科技含量技術(shù)的引進(jìn)，我國(guó)的醫(yī)療水平得到了提高。但目前醫(yī)院執(zhí)行的仍是多年前由政府制定的收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，已遠(yuǎn)不能滿足臨床醫(yī)療發(fā)展的需求。物價(jià)管理人員要善于聽(tīng)取臨床科室的建議和意見(jiàn)，了解他們的需求。做好以下幾方面的服務(wù)。

（1） 向上級(jí)主管部門(mén)呼吁關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)湖北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目新增、修訂的政策。

（2） 指導(dǎo)醫(yī)院科室申報(bào)。①嚴(yán)格審核，剔除不符合要求的項(xiàng)目。包括：雖使用方式不同，流程不同，但其診療目的一致，或名稱不同、內(nèi)容相同的項(xiàng)目；未經(jīng)省級(jí)及以上技術(shù)部門(mén)批準(zhǔn)（鑒定）和臨床驗(yàn)證，仍屬于科研實(shí)驗(yàn)階段的項(xiàng)目；療效不確切，或主要起康復(fù)保健作用，或診療目的不明確、診療效果不明顯的項(xiàng)目。②對(duì)申報(bào)項(xiàng)目所耗成本進(jìn)行科學(xué)的、實(shí)事求是的成本測(cè)算，擬定項(xiàng)目?jī)r(jià)格。③填寫(xiě)申報(bào)表，提供相關(guān)資料。對(duì)申報(bào)表中包括申報(bào)立項(xiàng)理由，項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目分類、除外內(nèi)容、說(shuō)明等具體內(nèi)容進(jìn)行研究和指導(dǎo)。

（3） 積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制［6］。

（4） 積極與上級(jí)主管部門(mén)溝通，必要時(shí)帶領(lǐng)申報(bào)科室現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)匯報(bào)，爭(zhēng)取最大限度的政策支持。

醫(yī)療衛(wèi)生改革明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，它的最大意義在于，讓城鄉(xiāng)居民均等享受公共衛(wèi)生服務(wù)，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，讓醫(yī)患雙方受益，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)［7］。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步推進(jìn)，相信通過(guò)誠(chéng)信發(fā)展的價(jià)格管理模式，不斷完善的醫(yī)院內(nèi)控管理制度，“以患者為中心”的管理理念，能夠不斷提高醫(yī)院的信譽(yù)度，從而贏得患者、贏得市場(chǎng)、贏得社會(huì)的信任。這種多贏的局面必將讓醫(yī)院得到健康持續(xù)發(fā)展的空間。

［1］ 宋海民.加強(qiáng)醫(yī)院物價(jià)管理工作的思考［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：312-314.

［2］ 沈杰，趙蓉，王楨，等.醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值補(bǔ)償調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，1994，14（1）：32-37.

［3］ Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care［J］.Am Econ Rev，1963，53（5）：941-973.

［4］ 李洪梅.醫(yī)院物價(jià)管理中需注重的環(huán)節(jié)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（12）：110.

［5］ 劉秋立，王建平，王小萍，等.三級(jí)醫(yī)院物價(jià)管理工作體會(huì)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（2）：112-113.

［6］ 易朝暉，何藝，肖黎，等.湖北省某三甲醫(yī)院3種手術(shù)單病種住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（5）：315-317.

［7］ 羅添文，丁樹(shù)芹，徐玲.淺析新醫(yī)療改革的意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2799.