曹蓉

阿爾及利亞民主人民共和國(guó)位于非洲北部，是非洲陸地面積最大的國(guó)家，人口總數(shù)3 790萬(wàn)。從1963年開(kāi)始，中國(guó)政府應(yīng)阿爾及利亞政府的邀請(qǐng)，由湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原湖北省衛(wèi)生廳)先后向阿派出2支援外醫(yī)療隊(duì)，其中阿爾及利亞的賽義達(dá)省開(kāi)創(chuàng)我國(guó)國(guó)際醫(yī)療援助第一國(guó)第一省先河，迄今為止，我國(guó)賽義達(dá)醫(yī)療隊(duì)援阿歷史已滿(mǎn)整整50年[1]。賽義達(dá)省有2所省級(jí)醫(yī)院、1所綜合醫(yī)院、1所婦產(chǎn)醫(yī)院。2013年1月，筆者作為第23批醫(yī)療隊(duì)員，肩負(fù)國(guó)家使命，奔赴賽義達(dá)省婦產(chǎn)醫(yī)院，從事婦產(chǎn)科臨床工作?，F(xiàn)以阿方醫(yī)生臨床搶救危重病人1例，分析阿爾及利亞婦產(chǎn)科醫(yī)療現(xiàn)狀，為改善國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、促進(jìn)中阿醫(yī)療合作提供參考。

1 病例診治簡(jiǎn)介

1.1 患者基本資料

患者沙伊瑪(化名)，年齡41歲，高齡初產(chǎn)婦，曾于2013年10月25日“因珍貴兒，高齡初產(chǎn)”在賽義達(dá)省婦產(chǎn)醫(yī)院由阿拉伯?huà)D產(chǎn)科醫(yī)生行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后住院3天無(wú)發(fā)熱，子宮收縮正常，陰道出血量正常。3天后出院回家休養(yǎng)。2013年11月8日因發(fā)熱、腹痛、陰道中量出血再次來(lái)院就診。查體溫38.7℃，門(mén)診血常規(guī)檢查顯示，WBC 12×109，HB 80G/L，BPC 70×109/L，其余指標(biāo)均為正常。B超提示，子宮復(fù)舊不良，子宮下段前壁回聲雜亂?？紤]切口愈合不良，門(mén)診以“產(chǎn)褥感染，子宮切口愈合不良，血小板減少”診斷而收治住院。

1.2 治療過(guò)程與方法

入院后，阿方醫(yī)生對(duì)患者給予補(bǔ)液、抗感染、促進(jìn)子宮收縮治療。2013年11月10日晚8時(shí)，患者突然無(wú)明顯誘因而大量陰道出血，出血量1 000 ml。由產(chǎn)科主任親自接診搶救，考慮保留子宮可能引起敗血癥而危及生命，決定切除子宮，保留宮頸。術(shù)前術(shù)中出血大約4 000 mlL，凝血功能?chē)?yán)重障礙。最后決定用大紗布?jí)|放入腹腔填塞創(chuàng)面壓迫止血，此后放置引流管一根，關(guān)閉腹腔。觀(guān)察陰道仍有血液流出，又在陰道填塞紗布?jí)浩戎寡Ｓ^(guān)察1小時(shí)后陰道無(wú)出血，醫(yī)囑2天后開(kāi)腹取出腹腔紗布?jí)|并取出陰道內(nèi)的填塞紗布。術(shù)中術(shù)后輸血及血漿約4 000 ml，術(shù)后由復(fù)蘇醫(yī)生全程觀(guān)察患者生命體征，并給予合理治療。

1.3 病情進(jìn)展與治療效果

2013年11月13號(hào)9時(shí)，將患者送進(jìn)手術(shù)室，在全麻下開(kāi)腹取出腹腔內(nèi)的紗布?jí)|，因紗布填塞過(guò)緊而引流不暢，腹腔內(nèi)有大量滲出的淡紅色血清，吸出腹腔內(nèi)滲出液，檢查宮頸殘端及腹腔其他創(chuàng)面，無(wú)滲血，通暢引流管后，關(guān)閉腹腔。取出陰道里的填塞紗布，觀(guān)察無(wú)滲血。治療上給以補(bǔ)液、抗感染、少量多次輸血、糾酸等對(duì)癥治療，并全程心電監(jiān)護(hù)。2013年11月14日，患者出現(xiàn)少尿，考慮腎功能衰竭，送到賽義達(dá)省綜合醫(yī)院做透析治療。2014年11月16日夜晚3點(diǎn)，患者再次發(fā)生陰道大量出血，檢查陰道發(fā)現(xiàn)血液仍自宮頸口流出。腹腔引流管也有鮮紅的血液，考慮腹腔內(nèi)又有出血。值班醫(yī)生要求產(chǎn)科主任參加搶救。再次打開(kāi)患者腹腔，見(jiàn)到宮頸殘端的結(jié)締組織有活動(dòng)性出血，遂切除宮頸，縫合陰道殘斷。術(shù)中陰道殘端彌漫性滲血，縫合針眼均滲血不止，再次在腹腔填塞紗布?jí)|、陰道填塞紗布卷壓迫止血。手術(shù)臺(tái)上觀(guān)察半小時(shí)，取下紗布?jí)|，見(jiàn)無(wú)明顯滲血，逐放引流管一根，關(guān)腹。醫(yī)囑1天后取出陰道紗布。2014年11月17日全天，患者無(wú)明顯陰道出血，但患者處于半昏迷狀態(tài)，時(shí)有譫妄。復(fù)蘇醫(yī)生全天特護(hù)。2013年11月18日，取出患者陰道里的填塞紗布，無(wú)活動(dòng)性出血，患者已基本清醒，但小便量24小時(shí)只有500 ml，腎功能衰竭問(wèn)題仍然嚴(yán)峻。

2 病例觀(guān)察概述

2.1 醫(yī)院相關(guān)狀況

賽義達(dá)婦產(chǎn)醫(yī)院是阿爾及利亞45所省級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院之一，和其他醫(yī)院一樣，醫(yī)療設(shè)備由國(guó)家統(tǒng)一配置，醫(yī)療藥品由國(guó)家按醫(yī)院年度申報(bào)計(jì)劃供應(yīng)，其產(chǎn)科醫(yī)療水平與全國(guó)大體相當(dāng)。賽義達(dá)婦產(chǎn)醫(yī)院是該省婦產(chǎn)科急危重癥急救中心，其地位與國(guó)內(nèi)副省域中心城市中心醫(yī)院相當(dāng)，其影像輔助檢查只有B超和X線(xiàn)，與國(guó)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備配置相當(dāng)?；?yàn)只能做一些常規(guī)指標(biāo)檢查，輸血使用成分血。

2.2 觀(guān)察要點(diǎn)

觀(guān)察并記錄病例診療過(guò)程，確定術(shù)后高熱及感染性休克情況、臨床治療方案選擇和醫(yī)患關(guān)系3大關(guān)注要點(diǎn)。

2.3 觀(guān)察方法

基于中阿臨床醫(yī)療差異開(kāi)展調(diào)查和訪(fǎng)談，研究相關(guān)成因。

2.4 觀(guān)察結(jié)果

相對(duì)我國(guó)而言，阿方醫(yī)生的治療方法具有醫(yī)學(xué)地域特征，阿爾及利亞產(chǎn)科醫(yī)生臨床狀況良好?；颊咝g(shù)后無(wú)高熱及感染性休克情況發(fā)生?；颊呒捌浼覍賹?duì)醫(yī)生十分感激，其醫(yī)患關(guān)系和諧。與我國(guó)產(chǎn)科臨床設(shè)備對(duì)比，阿方醫(yī)院醫(yī)療輔助設(shè)施落后、醫(yī)療資源缺乏，缺醫(yī)少藥問(wèn)題仍然突出。

3 產(chǎn)科臨床狀況成因分析

3.1 順應(yīng)自然彰顯藥效

在短短23天內(nèi)，患者沙伊瑪經(jīng)歷4次大型手術(shù)，其中2次大出血4 000 ml左右，身體臟器均受到嚴(yán)重?fù)p害，但患者強(qiáng)壯的身體素質(zhì)和對(duì)大出血的強(qiáng)大耐受力讓中國(guó)醫(yī)生刮目相看，患者4次術(shù)后使用抗生素治療，療效十分明顯。這與國(guó)內(nèi)濫用抗生素帶來(lái)的臨床系統(tǒng)問(wèn)題形成極大反差[2]。究其原因，阿拉伯人對(duì)抗生素耐藥性很少的良好局面是多方因素合力作用的結(jié)果，這與阿爾及利亞醫(yī)療制度、阿拉伯人就醫(yī)習(xí)慣、自然環(huán)境干燥、臨床醫(yī)療決策存在關(guān)聯(lián)。一是阿爾及利亞實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，門(mén)診看病只交少量掛號(hào)費(fèi)，藥品自費(fèi)到藥店購(gòu)買(mǎi)，住院后費(fèi)用全免。加之該國(guó)地廣人稀、交通不便等原因，當(dāng)?shù)鼐用裥〔∫话悴蝗メt(yī)院，輕微感冒等都不用藥，這利于增強(qiáng)人體自身抵抗力。二是阿爾及利亞氣候干燥，多晴少雨，干燥的環(huán)境下不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，弱化了感染的機(jī)率。三是阿方醫(yī)生十分注重合理使用抗生素，患者尊重醫(yī)方治療決策，醫(yī)患診療活動(dòng)高度契合，從而利于維護(hù)抗生素的效能。

3.2 信任鼎立醫(yī)患和諧

阿爾及利亞各醫(yī)院的輔助檢查設(shè)施普遍落后，可嚴(yán)重制約搶救效能，從而滋生醫(yī)患沖突。但患者沙伊瑪經(jīng)歷4次手術(shù)，患者及家屬卻毫無(wú)怨言，更未找醫(yī)院提條件、談要求。筆者到賽義達(dá)婦產(chǎn)醫(yī)院工作1年來(lái)，未見(jiàn)發(fā)生過(guò)1起醫(yī)患糾紛，其醫(yī)患關(guān)系異常和諧。

分析成因，一是阿爾及利亞實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療福利制度，利于營(yíng)造醫(yī)患和諧氛圍?；乇苴A(yíng)利性制度邏輯及制度安排[3]，阿方醫(yī)院不爭(zhēng)名利、醫(yī)生工作目的單純、醫(yī)療活動(dòng)純粹、職業(yè)生涯純潔。二是醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、醫(yī)療資源缺乏、醫(yī)療方面與中國(guó)長(zhǎng)期醫(yī)療援助相結(jié)合，中國(guó)專(zhuān)家與阿方同事一道攻堅(jiān)克難保障了婦產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、凸顯了醫(yī)療地位、強(qiáng)化了醫(yī)生權(quán)威，醫(yī)療合作彌補(bǔ)了其硬件的不足。三是受阿拉伯民族穆斯林文化的正能量影響。人際關(guān)系在商品經(jīng)濟(jì)時(shí)代盡管受到一定沖擊，但穆斯林信徒與人為善的道德意識(shí)深入人心，奠定了其人際信任的基石。面對(duì)我國(guó)醫(yī)生勞動(dòng)得不到社會(huì)應(yīng)有的尊重，醫(yī)療行業(yè)勞動(dòng)價(jià)值被嚴(yán)重低估[4]，醫(yī)患關(guān)系處于一種高風(fēng)險(xiǎn)、高關(guān)注度、高擴(kuò)散性的多種醫(yī)患危機(jī)事件呈現(xiàn)的現(xiàn)狀[5]，而阿方醫(yī)療在困境中的坦然與和諧，值得中國(guó)醫(yī)療界深思。

3.3 社會(huì)因素主導(dǎo)臨床醫(yī)療決策

本次研究案例中，在2013年11月10日的大出血搶救過(guò)程中，如果行全子宮切除就可能避免16日再次發(fā)生宮頸殘端大出血現(xiàn)象。此類(lèi)病情，中國(guó)醫(yī)生的臨床決策多為子宮全切[6-7]。這主要依據(jù)人文與醫(yī)學(xué)科學(xué)兩方面循證支持：一是中國(guó)國(guó)情不同，男女平等、人口控制政策下容易促成醫(yī)患雙方?jīng)Q策共識(shí)。二是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神主導(dǎo)臨床醫(yī)療決策。保障患者安全權(quán)、知情權(quán)、無(wú)傷害倫理原則下進(jìn)行子宮全切，既可以減少感染機(jī)會(huì)，避免敗血癥的發(fā)生；又可以避免后續(xù)再次大出血，大大提高患者生存質(zhì)量。我們與阿方產(chǎn)科主任討論這一問(wèn)題時(shí)，認(rèn)為社會(huì)風(fēng)俗是主因，阿國(guó)十分重視女性生育能力，子宮健康非常重要，除非危及生命，患者不會(huì)同意切除子宮。此病例不做全子宮切除，保留宮頸的目的僅在于保證患者性生活質(zhì)量?；诎柤袄麃唶?guó)情，社會(huì)因素成為臨床醫(yī)療決策的主導(dǎo)因素。

3.4 缺醫(yī)少藥捉襟見(jiàn)肘

阿爾及利亞醫(yī)療行業(yè)整體水平與我國(guó)20世紀(jì)90年代初期相當(dāng)，其醫(yī)療資源缺乏，對(duì)外依存度極高。如藥品自給率低，主要從歐洲進(jìn)口。其醫(yī)生常在法國(guó)進(jìn)修，醫(yī)療技術(shù)多源自法國(guó)。由于進(jìn)修名額有限，因此醫(yī)療技術(shù)水平提高很慢。賽義達(dá)省婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療條件總體與國(guó)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院相當(dāng)，醫(yī)院職工200多人，床位180張，日均門(mén)診接待量100人左右，分娩量50人，日均婦產(chǎn)手術(shù)10臺(tái)以上。醫(yī)院僅有3～5名婦產(chǎn)科醫(yī)生(阿方醫(yī)生可全國(guó)執(zhí)業(yè)，流動(dòng)性很大)，主要負(fù)責(zé)婦科平診手術(shù)和門(mén)診B超檢查。中方援助4名醫(yī)生主要負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科急危重癥處理。由于醫(yī)務(wù)人員少，整個(gè)手術(shù)常由術(shù)者和1名器械師上臺(tái)，術(shù)者獨(dú)立完成所有工作，其他醫(yī)師臨床觀(guān)摩學(xué)習(xí)極少。此病例術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血、無(wú)法止血，行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血效果理想[8-9]，而髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要有多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積淀的專(zhuān)家型醫(yī)生操作。但本案例中的婦產(chǎn)科主任參加工作僅僅7年，只能使用傳統(tǒng)的填塞壓迫止血，因此增加再次手術(shù)創(chuàng)傷是無(wú)法避免的。總之，缺醫(yī)少藥仍是制約阿國(guó)產(chǎn)科臨床醫(yī)療的主要因素。

總體看，阿方醫(yī)生的治療方法存在醫(yī)學(xué)地域特征，阿爾及利亞產(chǎn)科醫(yī)生臨床狀況良好。自然環(huán)境干燥、免費(fèi)醫(yī)療制度、宗教文化傳統(tǒng)、婚姻家庭狀況、醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療對(duì)外依存度高是影響其臨床醫(yī)療活動(dòng)的主要因素。與我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生臨床狀況相比，雖然存在醫(yī)療設(shè)備落后、診療輔助不配套、繼續(xù)教育不足、醫(yī)療能力有限等劣勢(shì)，但在醫(yī)療制度、人文環(huán)境、職業(yè)美譽(yù)度等方面具有優(yōu)勢(shì)，中阿醫(yī)療合作存在很多相互借鑒之處。

4 建議

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療隊(duì)將中國(guó)人民的無(wú)私關(guān)愛(ài)播撒進(jìn)非洲人民的心田，醫(yī)療外交使中非人民結(jié)下深厚友誼。阿爾及利亞醫(yī)療事業(yè)在中國(guó)政府的持續(xù)援助下得到迅速發(fā)展，婦女健康得到基本保障。但在新形勢(shì)下，中國(guó)援阿醫(yī)療仍然任重道遠(yuǎn)。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，阿方醫(yī)療設(shè)備落后、輔助設(shè)備簡(jiǎn)陋、缺醫(yī)少藥狀況并未得到根本轉(zhuǎn)變。整體來(lái)看，援外醫(yī)療配套合作前景十分廣闊。中國(guó)援阿醫(yī)療除派遣醫(yī)療專(zhuān)家外，更應(yīng)著力推進(jìn)援阿醫(yī)療配套工作，在醫(yī)學(xué)教育、制藥、醫(yī)療設(shè)備制造、醫(yī)藥貿(mào)易等領(lǐng)域開(kāi)展深層次合作與交流，將中阿合作推向新的高度。

放眼未來(lái)，推進(jìn)中阿醫(yī)療合作事業(yè)健康發(fā)展，必須堅(jiān)持“走出去”和“引進(jìn)來(lái)”相結(jié)合戰(zhàn)略，借鑒他國(guó)長(zhǎng)處，進(jìn)一步提高我國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)療事業(yè)開(kāi)放型水平；深化醫(yī)療制度改革，加大財(cái)政投入，推進(jìn)免費(fèi)醫(yī)療步伐；加強(qiáng)全民健康教育，嚴(yán)格職業(yè)規(guī)范，提高醫(yī)療職業(yè)美譽(yù)度等。只有具備國(guó)際化水平，形成我國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)療新優(yōu)勢(shì)，中外婦產(chǎn)醫(yī)療合作的步伐才能更穩(wěn)健。

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