王玉輝

兒童肺炎支原體肺炎的診療分析

王玉輝

目的 探討兒童社區(qū)獲得性支原體肺炎的臨床特點(diǎn)及治療。方法 回顧性分析 67 例患兒獲得性支原體肺炎的臨床特點(diǎn)、輔助檢查及治療效果。 結(jié)果 67 例獲得性支原體肺炎患兒中年長兒發(fā)病率高 , 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主而肺部體征少 , 血清 MP-IgM 早期陽性率低 , X 線表現(xiàn)多樣 , 治療以大環(huán)內(nèi)酯類為主 , 治愈率達(dá) 90%。結(jié)論 兒童社區(qū)獲得性支原體肺炎臨床癥狀重 , 體征輕 , 易反復(fù)感染 ,早用阿奇霉素或紅霉素治療 , 可阻斷病情進(jìn)展。

肺炎支原休；肺炎 ；診療

近年來 , 隨著肺炎病原學(xué)的變遷 , 肺炎支原體 (MP)已經(jīng)成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體 , 發(fā)病率達(dá) 20%～30%［1］, 并呈上升的趨勢 ；肺炎支原體肺炎 (MPP)全年散發(fā) ,北方地區(qū)秋冬季多見。本文就 2010 年 10 月 ～2013 年 10 月本院收治的MPP患兒的臨床表現(xiàn)及治療效果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 67 例患兒中 , 男 40 例 (59.70%), 女 27例 (40.30%)。 年 齡 4 個(gè) 月 ～14 歲 , 其 中 ＜1 歲 5 例 (7.46%), 1～3 歲 17 例 (25.37%), 3～6 歲 20 例 (29.85%), 6～14 歲 25 例(37.31%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［2］, 全部病例均攝胸部 X 線片、支原體抗體檢測等。其中發(fā)熱 65例(97.01% ), 熱型不定 , 熱程≥ 6 d 者 52 例 (77.61%), 咳嗽 66例 (98.51% ), 1 例幾乎不咳嗽 , 氣促 2 例 (2.99%), 喘息 6 例(8.96%), 胸痛 5 例 (7.46%)；肺部有陽性體征 34 例 (50.75%),濕啰音 18 例 (52.94%), 哮鳴音 7 例 (20.59%), 呼吸音減低 5 例(14.71%), 胸疼 4 例 (11.76%)；發(fā)病至入院時(shí)間 1～3 d。

1. 2 輔助檢查胸部 X 線片顯示 點(diǎn)、片狀陰影 37 例 (55.22%),大片狀陰影 14 例 (20.90%), 雙肺紋理增粗無具體病灶 9 例(13.43%), 胸腔積液 5 例 (7.46%), 肺門影增重 2 例 (2.99%), 合并胸腔積液 5 例 , 合并肺不張 4 例。所有患兒查血清 MP-IgM 陽性或滴度≥1:80, 最高達(dá) 1:640, 病程 1 周內(nèi)陽性者 20 例 , 1 周后陽性者 43 例 , 4 例患者 1 周時(shí)檢查陰性 , 1 周后復(fù)查結(jié)果顯示陽性。

1. 3 治療 確診 MP 感染后 , 對(duì)于支原體肺炎患兒用阿奇霉素 10 mg/(kg·d)靜脈滴注 5 d, 停 3 d 后改口服之的序貫療法 ,療程 2～4 周 ；對(duì)于持續(xù)高熱或弛張熱、肺部大片狀陰影的支原體血癥患兒 , 選用紅霉素靜脈滴注 , 劑量為 10 mg/(kg·次 ), 3 次 /d, 應(yīng)用 3～7 d 后改為阿奇霉素靜脈滴注 , 總療程 4～6 周。對(duì)于頑固性咳嗽、喘息者霧化吸入布地奈德混懸液；必要時(shí)靜脈滴注甲潑尼龍 1 mg/(kg·d) 3～5 d。有 4 例加用丙種球蛋白。治療上兼顧肺外并發(fā)癥予對(duì)癥支持治療。

1. 4 轉(zhuǎn)歸 60 例治愈出院 , 6 例好轉(zhuǎn)出院后門診隨訪 4～8周內(nèi)病灶吸收 , 1 例肺實(shí)變并支原體感染者遺留有肺不張后遺癥 , 囑進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。平均住院 14 d。

2 討論

MP 感染可發(fā)生在人的整個(gè)生命周期中 , 與普通肺炎相比 , 其特點(diǎn)是發(fā)熱、咳嗽重而臨床體征較輕 , 血清 MP-IgM陽性 , 本組患兒發(fā)熱達(dá) 97% 以上 , 咳嗽 98.51%, MP-IgM 陽性 100%。MP 侵犯纖毛上皮細(xì)胞 , 引起支氣管壁水腫潰瘍沿支氣管達(dá)肺泡間隔 , 致小葉、肺泡間隔的間質(zhì)浸潤 , 引起肺間質(zhì)充血、水腫和多核細(xì)胞浸潤 , 產(chǎn)生一系列的肺炎的并發(fā)癥［3］。因炎癥浸潤程度不同 , MPP 胸部 X 線片主要有四種表現(xiàn) ：支氣管肺炎樣改變 , 間質(zhì)性肺炎改變 , 肺門影增濃 ,大片狀影改變［4］。而細(xì)支氣管炎和肺小葉實(shí)變很難在 X 線片表現(xiàn)出來 , 而高分辨 CT 能較好的反映 MPP 的病理變化特點(diǎn) , 彌補(bǔ)正位胸部 X 線片的顯示盲區(qū)［5］。血液、呼吸道分泌物或胸腔積液 MP 培養(yǎng)陽性為確診 MPP 的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 但臨床陽性率低且周期長 , 目前主要依據(jù)血清學(xué)檢查 , 感染 MP后 , 體內(nèi)最先產(chǎn)生 IgM, 約在感染后 1 周開始上升 , 1 周內(nèi) MP抗體陽性率低 , 1 周后陽性率明顯升高［6］。故早期檢測其陰性時(shí)不能輕易排除 MPP, 而需要間隔 l周左右復(fù)查 , 以免造成誤診 , 延誤治療。

本組資料顯示：年長兒 (45 例 )發(fā)病率明顯高于嬰幼兒 (22例 ), 且易反復(fù)發(fā)病?？紤]可能與抗體積累等免疫機(jī)制有關(guān)［3］：嬰幼兒感染 MP 后產(chǎn)生的特異性抗體效價(jià)較低 , 為隱性感染或癥狀輕微 , 隨著年齡增長及反復(fù)感染 , 特異性抗體效價(jià)蓄積升高 , 并對(duì)再感染出現(xiàn)更為強(qiáng)烈的免疫反應(yīng) , 從而出現(xiàn)顯著的臨床癥狀。但臨床中發(fā)現(xiàn)嬰幼兒 MPP 發(fā)病率有所增高 ,可能與反復(fù)感染機(jī)會(huì)增多、蓄積抗體速度增快、免疫反應(yīng)提前增強(qiáng)至致病水平有關(guān)。

對(duì)于 MPP病情進(jìn)展迅速、肺部病程長、出現(xiàn)肺不張、胸腔積液及出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的患兒 , 稱之為重癥 MPP, 是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)所致 , 需早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和丙種球蛋白抑制其免疫反應(yīng)［7］。陸敏等［8］報(bào)道重癥 MPP 患兒血清免疫球蛋白 IgM 水平明顯升高 , 本組合并胸腔積液和肺不張患兒 , 血清 IgM 明顯高于其他患兒 , 此可作為臨床判斷病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。

MP 為一種介于細(xì)菌和病毒之間的致病微生物 , 含有DNA 和 RNA, 無細(xì)胞壁 , 能通過細(xì)菌過濾器 , 因此治療選擇以通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成達(dá)到抑菌作用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 , 即紅霉素 , 但紅霉素胃腸道反應(yīng)大 , 且其酯化物具有肝毒性 , 長期用可致血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶增高 , 故主要用于支原體血癥患兒早期治療；而阿奇霉素具有良好的組織滲透性和組織濃度 , 其炎癥部位濃度是非炎癥部位的 6 倍 , 有助于病菌的抑制與清除［4］, 另外有半衰期長、生物利用度高、療程短、不良反應(yīng)小等特點(diǎn) , 本組患兒用阿奇霉素靜脈滴注 -口服序貫療法 , 療效顯著 , 90% 治愈 , 10% 好轉(zhuǎn)。

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2014-05-04］

454100 河南省焦作市婦幼保健院兒科