王思蘊(yùn)，陳偉菊

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

隨著我國(guó)老齡化的加劇，疾病譜的改變，人們對(duì)疾病的預(yù)防、家庭康復(fù)保健等護(hù)理需求逐漸提高，護(hù)理服務(wù)由傳統(tǒng)的以醫(yī)院為基礎(chǔ)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐓^(qū)為基礎(chǔ)[1]。衛(wèi)計(jì)委明確指出要“加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士數(shù)到2015年要達(dá)到30萬(wàn)。但由于我國(guó)缺乏社區(qū)護(hù)士的學(xué)位教育，各個(gè)城市的社區(qū)護(hù)士也大多由臨床護(hù)士轉(zhuǎn)型而來(lái)，缺乏專業(yè)的社區(qū)護(hù)士訓(xùn)練[2]。很多人對(duì)社區(qū)護(hù)理的認(rèn)識(shí)仍然存在誤區(qū)，而且很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)剛剛由其他性質(zhì)的醫(yī)院改建而成，護(hù)士的工作方式、觀念等仍未轉(zhuǎn)變[3]。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已出臺(tái)《社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn)大綱—社區(qū)護(hù)士（2010年版）》來(lái)規(guī)范和引導(dǎo)社區(qū)護(hù)士的崗位培訓(xùn)教育，并要求社區(qū)護(hù)士必須參加崗前培訓(xùn)并考核，持證上崗。目前全國(guó)已有16個(gè)省市開展社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，多數(shù)省市舉辦了社區(qū)護(hù)士崗位考試。但已開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的社區(qū)普遍反映培訓(xùn)內(nèi)容沒有適應(yīng)社區(qū)護(hù)理的需求，也沒有突出社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)，社區(qū)護(hù)士急需的知識(shí)和技能沒能得以補(bǔ)充[4]。因此，了解護(hù)士對(duì)社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)課程的評(píng)價(jià)能對(duì)以后修訂社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)課程提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2009—2012年參加過廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院舉辦的社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)班的番禺區(qū)全體護(hù)士，因離職、產(chǎn)假或休病假超過30 d等原因調(diào)查期間不在崗的護(hù)士不參與本次調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 本調(diào)查采用實(shí)地調(diào)查法，于2012年11—12月進(jìn)行，部分問卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收，對(duì)于參訓(xùn)護(hù)士數(shù)量集中，難以做到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收的部分問卷，由護(hù)士所在醫(yī)院護(hù)理部按照培訓(xùn)名單代為發(fā)放和回收。問卷有統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，由護(hù)士匿名填寫。本調(diào)查共有11家醫(yī)院參加，涵蓋番禺區(qū)25個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站。共發(fā)放調(diào)查問卷361份，回收353份，回收率為97.8%，問卷?xiàng)l目缺失＞20%視為無(wú)效問卷,有效問卷318份，問卷的有效率為88.1%。

1.3 調(diào)查工具 采用自制問卷調(diào)查法。本調(diào)查問卷項(xiàng)目采用文獻(xiàn)分析法，回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)以及國(guó)家“社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn)大綱-社區(qū)護(hù)士（2010年版）”等設(shè)計(jì)問卷初稿[5-8]，問卷由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的流行病學(xué)專家和3名社區(qū)護(hù)士對(duì)問卷初稿進(jìn)行語(yǔ)言表述、問卷格式、內(nèi)容完整性等方面修改。問卷分為2部分。第1部分為現(xiàn)有培訓(xùn)課程設(shè)置效果反饋，每個(gè)課程單項(xiàng)分為很重要、重要、一般、不重要、非常不重要5個(gè)等級(jí)；第2部分為通過該項(xiàng)課程培訓(xùn)，其授課內(nèi)容是否對(duì)實(shí)際工作有幫助，分為很實(shí)用，有必要保留；實(shí)用，但是需要修改完善；實(shí)用性一般，可學(xué)可不學(xué)；完全不實(shí)用，可以刪掉；說(shuō)不清是否實(shí)用可否保留5個(gè)層次。由10名工齡≥15年的護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，通過專家評(píng)分表計(jì)算出內(nèi)容效度為0.979[9-10]。在受試對(duì)象中隨機(jī)抽取20名進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并間隔2周進(jìn)行重測(cè)，重測(cè)信度為0.973。本問卷內(nèi)容效度＞0.7，重測(cè)信度＞0.8，說(shuō)明問卷具有良好的信效度[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷采用Epi Data 3.1錄入，SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。調(diào)查問卷采取雙人錄入，保證其準(zhǔn)確性。對(duì)數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 參訓(xùn)護(hù)士的一般情況 參訓(xùn)護(hù)士均由所屬單位選送。年齡20～29歲的占64.8%，30～39歲的占30.2%，40～49歲的占4.1%，＜20歲的占0.9%。其中女性312名，占98.1%，男性6名，占1.9%。最高學(xué)歷為大專的占53.7%，本科的占29.6%，中專學(xué)歷的占16.7%。來(lái)自綜合醫(yī)院的占61.6%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的占23.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占15.1%。目前職稱為初級(jí)職稱的占91.5%，中級(jí)職稱的占8.2%，副高職稱的占0.3%，無(wú)正高職稱。目前的職務(wù)為護(hù)士的占96.6%，護(hù)士長(zhǎng)或科護(hù)士長(zhǎng)的占3.4%，目前從事的崗位為普通臨床護(hù)士的占73.3%，為社區(qū)護(hù)士的占24.5%，從事護(hù)理行政工作或其他類別的占2.2%。參訓(xùn)護(hù)士具有4～20年臨床經(jīng)驗(yàn)的占53.2%，臨床工作經(jīng)驗(yàn)≤3年的占46.8%。43.1%的護(hù)士有1年以上社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)，完全沒有從事過社區(qū)工作的占56.9%。

2.2 參訓(xùn)護(hù)士對(duì)開設(shè)課程重要性及課程講授內(nèi)容實(shí)用性評(píng)價(jià) 對(duì)每項(xiàng)課程的重要性按照“很重要=5、重要=4、一般=3、不重要=2、非常不重要=1”；內(nèi)容實(shí)用性按照“很實(shí)用=5、實(shí)用=4、一般=3、不實(shí)用=2、說(shuō)不清=1”進(jìn)行賦值。對(duì)每個(gè)課程的重要性和實(shí)用性進(jìn)行平均分排序。結(jié)果見表1。

表1 318名參訓(xùn)護(hù)士對(duì)課程重要性與實(shí)用性的評(píng)價(jià)得分及排序（±S，分）

表1 318名參訓(xùn)護(hù)士對(duì)課程重要性與實(shí)用性的評(píng)價(jià)得分及排序（±S，分）

2.3 參訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)課程的設(shè)置建議 學(xué)員意見中，絕大部分護(hù)士提出目前的課程設(shè)置并不完善，有很多課程沒有開設(shè)或僅只在某些課程中提到,并不能滿足實(shí)際需要，希望能夠在以后的培訓(xùn)中完善。按照參訓(xùn)護(hù)士的意見整理,以百分比來(lái)表示，排序見表2。

表2 參訓(xùn)護(hù)士希望培訓(xùn)時(shí)能添加課程（n=318）

3 討論

3.1 合理的課程內(nèi)容能夠?qū)ψo(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)和觀念態(tài)度起到積極影響 在課程重要性與內(nèi)容實(shí)用性排序中，有的課程雖然在重要性評(píng)價(jià)上排名不是很靠前，但在內(nèi)容實(shí)用性上排在前幾位。比如“皮膚護(hù)理及造口護(hù)理”、“患者管道護(hù)理”等。這兩門課程是近年來(lái)臨床護(hù)理上發(fā)展非常迅速的部分，新技術(shù)新觀念更新明顯。講授這兩門課的師資均是接受過系統(tǒng)訓(xùn)練具有多年臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士，在培訓(xùn)中通過大量的圖片、案例等將臨床最新的技術(shù)和觀念講授出來(lái)。這些課程的共同點(diǎn)都是教材上與實(shí)際臨床脫節(jié)較遠(yuǎn)，護(hù)士在學(xué)歷教育中并不能很好接觸的課程。調(diào)查意見中學(xué)員明確寫道希望“以培訓(xùn)新技術(shù)、新理論為主”、“能有最好的理論與實(shí)踐知識(shí)，并且能夠及時(shí)傳授”。說(shuō)明大家對(duì)知識(shí)和觀念的更新是非常重視的。社區(qū)護(hù)士都在基層工作，平常少有機(jī)會(huì)接觸到這些護(hù)理新理念新技術(shù)，因?yàn)椋瑢?duì)于這類課程應(yīng)該予以重視，在以后的課程設(shè)計(jì)中能夠更多地考慮。

3.2 社區(qū)培訓(xùn)課程改進(jìn)建議 從調(diào)查結(jié)果中可以看出，無(wú)論是課程的重要性還是內(nèi)容的實(shí)用性，平均分都在4分以上，說(shuō)明護(hù)士對(duì)本套課程的總體認(rèn)同度還是很高的。本課程設(shè)置也基本體現(xiàn)了社區(qū)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、健康教育的“六位一體”功能，但在課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容安排上仍有不足亟待改進(jìn)和完善。

3.2.1 完善課程結(jié)構(gòu)，增設(shè)國(guó)家大綱有明確要求的獨(dú)立課程 對(duì)國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)大綱上有明確要求獨(dú)立開設(shè)但目前尚未開設(shè)的課程，建議未來(lái)作為獨(dú)立的課程增設(shè)。例如突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理。目前自然災(zāi)害頻發(fā)和致命性傳染病時(shí)有暴發(fā)流行，社區(qū)護(hù)士在日常工作中也涉及到需要參與社區(qū)公共衛(wèi)生流行病學(xué)方面的調(diào)研處理和應(yīng)對(duì)。社區(qū)作為公共衛(wèi)生系統(tǒng)的細(xì)胞，能夠做好這些工作能更有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。然而這方面的專業(yè)知識(shí)在護(hù)理學(xué)的學(xué)歷教育中是非常不足甚至是缺失的,社區(qū)護(hù)士對(duì)這方面的了解不足,知識(shí)儲(chǔ)備不夠，因此希望這樣的課程未來(lái)的培訓(xùn)能夠開設(shè)。

3.2.2 以社區(qū)日常工作重點(diǎn)為中心，結(jié)合社區(qū)護(hù)士的需求對(duì)課程進(jìn)行調(diào)整重組

3.2.2.1 對(duì)于國(guó)家大綱沒有明確要求培訓(xùn)或考核，但對(duì)于社區(qū)護(hù)士開展工作非常重要，同時(shí)也是社區(qū)日常工作重點(diǎn)的課程，目前存在講授不足或尚未開設(shè)的問題。在參訓(xùn)護(hù)士的需求里，排名前5位的課程均存在這樣的問題。除了“母嬰保健”可以作為講授內(nèi)容添加到“社區(qū)人群與護(hù)理干預(yù)—婦女與中年”中以外，其他4門課程都建議重組以保證講授質(zhì)量。

3.2.2.2 “家庭訪視技術(shù)及技巧”以及“康復(fù)護(hù)理基本理論與技術(shù)”在本課程中沒有明確體現(xiàn)。這兩部分是社區(qū)日常工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，但課程里僅在“社區(qū)慢性病的家庭護(hù)理”授課內(nèi)容中提到社區(qū)康復(fù)以及家庭訪視的部分知識(shí)，而康復(fù)的基礎(chǔ)理論、康復(fù)器械的使用、家庭訪視的人群、家庭訪視的訪視內(nèi)容等幾乎沒有講授?！吧鐓^(qū)慢性病的家庭護(hù)理”這門課除了以上提到的內(nèi)容，重點(diǎn)是放在社區(qū)慢性病的護(hù)理上的，包含了心血管疾病、晚期癌癥等目前常見多發(fā)慢性病的護(hù)理，而這門課僅4學(xué)時(shí)，顯然不能很好地完成這么多知識(shí)點(diǎn)的講授。這些欠缺的知識(shí)恰好是護(hù)士學(xué)歷教育和臨床工作中比較忽視的地方。實(shí)地調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，絕大部分的社區(qū)現(xiàn)在都有較為繁重的家訪任務(wù)，如何開展家訪也是社區(qū)欠缺和薄弱的地方，在以后的課程修改中，希望“家庭訪視技術(shù)及技巧”、“康復(fù)護(hù)理基本理論與技術(shù)”以及“社區(qū)慢性病的家庭護(hù)理”能夠作為3門課程單獨(dú)開設(shè)。

3.2.2.3 “社區(qū)膳食營(yíng)養(yǎng)與管理”在本課程里并未開設(shè)，僅在“糖尿病社區(qū)護(hù)理及實(shí)踐”中提到糖尿病的飲食指導(dǎo)。作為護(hù)士需求中排名第2位，這門課不僅包括糖尿病飲食，也應(yīng)該包括心血管疾病、代謝性疾病，如痛風(fēng)等其他的慢性病的飲食指導(dǎo)。除此以外，社區(qū)會(huì)涉及的食品衛(wèi)生與食品安全指導(dǎo)也應(yīng)該講授。

3.2.2.4 護(hù)士需求中排第5位的 “計(jì)劃免疫接種相關(guān)知識(shí)”，在本課程中完全無(wú)涉及。計(jì)劃免疫是社區(qū)每天都在進(jìn)行的重要日常工作，是社區(qū)“預(yù)防”功能的重要體現(xiàn)。雖然大部分社區(qū)服務(wù)中心有固定的護(hù)士負(fù)責(zé)保管疫苗和預(yù)防接種，這些責(zé)任護(hù)士也基本上都參加過區(qū)衛(wèi)生局專門的計(jì)劃免疫接種培訓(xùn)和考核，取得“計(jì)劃免疫接種證”，但計(jì)劃免疫的基礎(chǔ)知識(shí)是應(yīng)該每一位社區(qū)護(hù)士都懂得的普及性常識(shí)，包括疫苗的儲(chǔ)存、疫苗的一般反應(yīng)和異常反應(yīng)的判斷等。這門課也希望能夠在未來(lái)的課程設(shè)置中增設(shè)。

3.2.3 建議開設(shè)對(duì)社區(qū)護(hù)士提高個(gè)人素質(zhì)和轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念有重要意義的課程 醫(yī)學(xué)倫理與相關(guān)法律知識(shí)等對(duì)社區(qū)護(hù)士是非常重要的人文學(xué)科，這些知識(shí)雖然不能直接幫助護(hù)士提高操作技能，但能幫助護(hù)士開展社區(qū)工作，尤其是家庭訪視。很多學(xué)員也在意見欄中表示希望多開設(shè)一些人文類課程，幫助護(hù)士走進(jìn)家庭走進(jìn)人群。但這些人文知識(shí)目前課程中也幾乎未涉及。醫(yī)學(xué)倫理的內(nèi)容在講授中部分涉及，以具體案例的形式出現(xiàn)，但相關(guān)的法律知識(shí)并未提到。而在目前的醫(yī)療現(xiàn)狀下，社區(qū)護(hù)士的工作涉及到家庭訪視，其日常工作的獨(dú)立性和對(duì)綜合能力的要求均高于綜合醫(yī)院臨床護(hù)士，因此，希望未來(lái)的培訓(xùn)能夠在課程中具體講授到這些內(nèi)容。

4 小結(jié)

社區(qū)護(hù)士的崗位培訓(xùn)不同于學(xué)歷教育。崗位培訓(xùn)是以臨床實(shí)用的角度出發(fā)，培訓(xùn)護(hù)士目前崗位中最急需的技術(shù)、技能，同時(shí)將工作中必須的理念貫穿其中。因此課程設(shè)置要以凸顯社區(qū)臨床需要為主，既要符合國(guó)家要求和臨床實(shí)際，也要體現(xiàn)學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于社區(qū)護(hù)理中純理論和目前社區(qū)崗位并不是特別需要的課程，可以暫不必開設(shè)。例如社區(qū)護(hù)理科研等，等到未來(lái)社區(qū)護(hù)士的隊(duì)伍建設(shè)較為完善時(shí)或者開設(shè)面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理人員為主的培訓(xùn)時(shí)再涉及，效果會(huì)更好。

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