蔣 穎

（南京醫(yī)科大學附屬無錫第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

遠端腎小管酸中毒所致的低鉀血癥是因遠端腎小管泌H+功能障礙而引起，嚴重低鉀時，單純的補鉀治療效果不明顯，必須在補鉀的同時給予糾酸、治療原發(fā)病等，才能取得較好的治療效果，因此，此類患者可能會長期處于低鉀狀態(tài)，需要給予密切的病情觀察，才能避免突發(fā)事件和意外的發(fā)生。2013年1月我院急診科收治了1例遠端腎小管酸中毒所致嚴重低鉀血癥患者，該患者持續(xù)處于嚴重低鉀狀態(tài)，在我院急診科得到了及時對癥治療、嚴密的病情觀察和精心護理，患者度過了危險的持續(xù)低鉀狀態(tài)，轉危為安，現(xiàn)將護理經驗總結報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，28歲，因“進行性肌無力2周，加重1 d”于2013年1月16日7：30由120急診入院。入院時意識清，精神萎靡，無心悸、出汗，無四肢抽搐，感惡心無嘔吐，無腹痛腹瀉。測體溫36.7℃，心率 110次/min，呼吸 15次/min，血壓 117/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO299%。 查體：雙上肢肌力Ⅱ級,雙下肢肌力Ⅰ級,腱反射弱。血氣分析+電解質檢查：血鉀 1.35 mmol/L,氯 127.0 mmol/L,鈉 128 mmol/L，pH 7.25，pCO218.9 mmHg，pO2108 mmHg，BE-17.5 mmol/L。尿常規(guī)pH6.5。心電圖檢查示：ST-T改變，Q-T延長，出現(xiàn)u波?；颊叻裾J高血壓、糖尿病、冠心病史，否認食物藥物過敏史。入院診斷為低鉀型遠端腎小管酸中毒?；颊咴诩痹\留觀24 h，予完善各項檢查、持續(xù)重癥監(jiān)護、連續(xù)監(jiān)測血氣分析、電解質、尿常規(guī)等，給予靜脈、口服補鉀、糾酸及對癥治療，將患者血鉀調升至2.8 mmol/L后轉入病房，予繼續(xù)對癥治療，3周后患者好轉出院。

2 急救護理

2.1 急診接診的護理 患者由急診綠色通道送至搶救單元，2名護士參與搶救，1名護士立即予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，予鼻導管吸氧3 L/min，同時協(xié)助醫(yī)生做好查體，負責記錄。另1名護士立即予BD22號安全型靜脈留置針開放1條靜脈通路，遵醫(yī)囑予生理鹽水250 mL靜脈滴注，維持通路；同時采集血液標本，行血常規(guī)、血生化、心肌酶譜及動脈血氣分析，留取尿常規(guī)。40 min后急診檢驗科電話危急值報告血鉀1.35 mmol/L，護士經復述確認無誤后告知搶救班醫(yī)生，立即進行對癥治療和護理。

2.2 快速補鉀的護理

2.2.1 外周靜脈補鉀和口服補鉀的護理 搶救班醫(yī)生立即下醫(yī)囑予10%氯化鉀15 mL加入生理鹽水500 mL，外周靜脈滴入，速度60～70滴/min。同時予10%氯化鉀溶液30 mL口服。為減少藥物對胃腸道的刺激，予橘汁兌藥囑患者口服。同時給予患者心理護理，告知用藥目的等，取得患者的配合。該患者胃腸道反應重，口服氯化鉀溶液后有惡心、嘔吐現(xiàn)象，故口服補鉀效果不良，予患者搖高床頭30°，協(xié)助漱口，取舒適臥位。患者在外周靜脈補鉀時未出現(xiàn)靜脈疼痛等不適主訴。為密切觀察患者每小時的尿量情況，做好患者解釋工作給予保留導尿，流出尿液300 mL，予妥善固定，及時做好護理記錄。

2.2.2 中心靜脈高濃度補鉀的護理 患者入院30 min后復查血鉀為1.37 mmol/L，此時護士觀察到患者心電監(jiān)護出現(xiàn)短陣頻發(fā)室早?；颊呔裎?，呼吸18次/min，雙上肢肌力仍為Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅰ級。搶救班醫(yī)生考慮補鉀速度太慢，為了能在安全狀態(tài)下快速恢復血鉀水平，決定選擇中心靜脈置管予高濃度補鉀。經告知患者家屬并取得同意后，協(xié)助醫(yī)生予局麻下行右股靜脈穿刺置管術，建立中心靜脈補鉀通道。遵醫(yī)囑予生理鹽水20 mL+10%氯化鉀30 mL予靜脈推注泵25 mL/h泵入。微量泵恒速中心靜脈補鉀時，保證專用通道輸注，且在微量泵注射器與中心靜脈導管連接處，標明嚴禁經此通道推藥，避免因輸液速度的變化而導致進入體內的氯化鉀濃度的變化。高濃度補鉀時，護士予嚴密觀察患者心電監(jiān)護波形變化，設置合理的報警范圍，心率上限設置為115次/min，下限設置為60次/min，每15 min記錄1次，同時密切觀察患者呼吸及肌力的變化。患者尿量約40 mL/h,遵醫(yī)囑予每小時監(jiān)測血鉀值，2 h后測得的血鉀值為1.83 mmol/L?；颊呒×o好轉，無呼吸困難，心電監(jiān)護上偶見室早波，搶救班醫(yī)生認為補鉀效果仍不明顯。經血生化、血氣報告值等綜合考慮，初步診斷為遠端腎小管酸中毒型低鉀血癥，開始予糾酸補鉀治療。遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30 mL加生理鹽水20 mL予推注泵20 mL/h泵入。予5%碳酸氫鈉125 mL緩慢滴注，繼續(xù)每小時監(jiān)測血鉀值，密切觀察心電監(jiān)護、呼吸頻率、肌力及尿量的變化。2 h后測得血鉀值為2.1 mmol/L。經過24 h的積極治療和密切觀察護理，患者血鉀恢復至2.8 mmol/L。患者上肢肌力恢復至Ⅲ級，下肢肌力恢復至Ⅱ級，呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護波形無異常，未發(fā)生室顫等心律失常變化?；颊呱w征平穩(wěn)，精神好轉，遵醫(yī)囑予辦理住院手續(xù)，收至病房對癥治療。

3 體會

3.1 需做好預見性的急救物品準備 嚴重低鉀時易引起呼吸肌無力而導致呼吸困難，一旦發(fā)生要立即建立人工氣道，給予輔助通氣。因此在接到電話危急值報告時，當班護士便預見性地準備了氣管插管盤、呼吸機等用物，以備患者一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可立即建立人工氣道予機械輔助呼吸。該患者在搶救室留觀期間未發(fā)生呼吸肌麻痹，故沒有建立人工氣道輔助通氣。

3.2 注重患者的心理護理 該患者為男性青壯年，平常身體健康，對突然出現(xiàn)軟癱、肌無力現(xiàn)象非?？謶郑瑢膊≈R缺乏，表現(xiàn)出焦慮，擔心預后。當班護士加強與該患者溝通，進行心理疏導和疾病知識講解，給予所有治療、護理操作前都對患者進行告知和解釋，患者對醫(yī)護人員表示信任，逐步緩解了焦慮、恐懼的情緒。

4 小結

血鉀1.35 mmol/L屬于重度低鉀血癥[1-2]，患者隨時都有可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，各種心律失常，甚至出現(xiàn)室顫或心臟停搏，危及生命[3]。對于嚴重低鉀血癥患者必須緊急處理，采取急救治療和護理，迅速糾正低鉀狀態(tài)，減少危險性。遠端腎小管酸中毒型低鉀血癥，病因較復雜，早期快速糾正血鉀水平是保證患者脫離危險的關鍵，經中心靜脈高濃度補鉀是快速、安全、有效的方法[4]。對嚴重低鉀患者，護理人員要嚴密觀察病情變化，尤其要關注心電監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心電圖波形、肌力的變化等，并準備好各種搶救用物[5]，動態(tài)關注各項指標的變化，同時做好患者的心理護理。通過此患者的救治過程，筆者深刻體會到，當患者明確診斷并制定合理的治療方案后，護理工作的精心細致，臨床觀察的及時到位，醫(yī)護配合的默契嫻熟，對患者的搶救成功至關重要。認真做好病情觀察可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及早給予臨床干預，阻止病情惡化，從而避免意外事件的發(fā)生，提高搶救成功率。

[1]葉任高.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:861.

[2]李東寶,華 琦.低鉀血癥的臨床處理[J].內科急危重癥雜志,2005(2):87-89.

[3]李 蓉,王世平.重度低鉀血癥靜脈高濃度快速補鉀的循證護理[J].中華護理雜志,2009,11(9):973-975.

[4]汪顯棋.重度低鉀麻痹癥心電監(jiān)護下高濃度靜脈補鉀治療臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥雜志,2007,14(2):55-56.

[5]岳仙紅.嚴重低鉀血癥急救32例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(12)：2823-2824.