趙夢(mèng)華，宋文奇，劉吉祥，田洪森，王泰然

雖然早發(fā)冠心病家族史是一種較為公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素，但其并未包括在臨床廣泛使用的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)中。多層冠狀動(dòng)脈CT 成像（CCTA）現(xiàn)已公認(rèn)為是可準(zhǔn)確診斷冠心病的非侵入性檢查方法［1］。CCTA 除可評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔形態(tài)外，還可對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（CAP）的性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。此研究通過對(duì)可疑冠心病患者CCTA 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以探討早發(fā)冠心病家族史預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2006年1月—2010年12月因可疑冠心病入住我科行CCTA 檢查的連續(xù)性312例患者資料進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往冠心病或心肌梗死病史、心力衰竭、腎功能不全（血清肌酐≥135μmol／L）、腫瘤以及除穩(wěn)定竇性心律之外的任何心律失?；颊?。共有262例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)冠心病家族史界定為患者的一級(jí)男性親屬于55歲以前、一級(jí)女性親屬于65歲以前患過致命性或非致命性心肌梗死和（或）行冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。患者住院后次日空腹抽血檢測(cè)血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）和血糖水平。采用Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法計(jì)算每例患者的10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)［2］。

1.2 冠狀動(dòng)脈CT 成像 使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT 進(jìn)行掃描。給予對(duì)比劑增強(qiáng)掃描時(shí)由Medrad雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘普羅胺370。掃描時(shí)心率需控制＜70次／分，故必要時(shí)需給予β阻滯劑（美托洛爾）。重建的CT 影像數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)工作站（GE Deep Blue ADW4.3）進(jìn)行后處理，經(jīng)此工作站對(duì)橫斷面和曲面重建圖像進(jìn)行分析。

此研究將管腔狹窄≤50%的病變界定為非顯著性CAP，管腔狹窄＞50%的病變界定為顯著CAP。CAP 的嚴(yán)重程度界定為冠狀動(dòng)脈病變節(jié)段的總和。非鈣化斑塊界定為斑塊面積≥1×1mm、斑塊CT 值低于管腔密度，可清晰區(qū)別于周圍組織，兩個(gè)獨(dú)立層面以上可見的斑塊。鈣化斑塊界定為CT 值＞130 Hu，分布于管壁且能與增強(qiáng)的管腔區(qū)分開來，至少2個(gè)獨(dú)立平面上可見的斑塊。混合性斑塊是指同時(shí)存在鈣化和非鈣化斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表達(dá)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多變量Logistic回歸分析用于分析與CAP相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本臨床特征和心血管危險(xiǎn)因素（見表1） 此研究包括152例（58.0%）男性患者和110例（42.0%）女性患者，年齡57.8歲±10.8歲。126例（其中63.5%為男性）有早發(fā)冠心病家族史。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征（見表2） 早發(fā)冠心病家族史組的非鈣化CAP發(fā)生率明顯高于無早發(fā)冠心病家族史組（65.9%vs 42.6%，P＜0.001），顯著CAP的發(fā)生率亦明顯高于無早發(fā)冠心病家族史組（54.0%vs 39.7%，P＝0.002）；而無早發(fā)冠心病家族史組的鈣化斑塊（16.2%vs7.1%，P＝0.024）和混合性斑塊（14.7%vs 6.3%，P＝0.029）高于早發(fā)冠心病家族史組。

在校正年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙和糖尿病后對(duì)早發(fā)冠心病家族史與CAP 相關(guān)性進(jìn)行的多變量Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、男性和早發(fā)冠心病家族史均是CAP 的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。對(duì)早發(fā)冠心病家族史與CAP形態(tài)相關(guān)性進(jìn)行的多變量Logistic 回歸分析結(jié)果表明，在校正其他危險(xiǎn)因素后年齡（OR1.17，95%CI 1.07～1.15，P＜0.001）、男性（OR0.19，95%CI 0.09～0.38，P＜0.001）、高脂血癥（OR2.26，95%CI 1.21～4.24，P＝0.01）以及早發(fā)冠心病家族史（OR3.32，95%CI 1.74～6.34，P＜0.001）是非鈣化CAP的顯著預(yù)測(cè)因素。但早發(fā)冠心病家族史并不是混合性CAP（P＝0.319）和鈣化CAP（P＝0.967）的預(yù)測(cè)因素。

3 討 論

既往對(duì)早發(fā)冠心病家族史與臨床以及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性進(jìn)行了較多研究。有一包括8 549例無癥狀個(gè)體的大規(guī)模研究探討了早發(fā)冠心病家族史與冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性，結(jié)果表明早發(fā)冠心病家族史與冠狀動(dòng)脈鈣化及其程度高度相關(guān)［3］。對(duì)有早發(fā)冠心病家族史并經(jīng)Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分類為低危的無癥狀女性研究表明，1／3患者經(jīng)CCTA 檢查發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［4］。有研究采用多變量線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，早發(fā)冠心病家族史與非鈣化CAP存在有相關(guān)性［5］。本研究表明，早發(fā)冠心病家族史患者冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯高于無早發(fā)冠心病家族史患者。此外，早發(fā)冠心病家族史患者的非鈣化CAP明顯高于無早發(fā)冠心病家族史患者。在主要心血管危險(xiǎn)因素中除了早發(fā)冠心病家族史外僅有年齡、性別和高脂血癥與CAP呈獨(dú)立相關(guān)。

冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)是決定冠心病是否發(fā)生進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因素。采用CCTA 作為研究手段的結(jié)果表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的鈣化CAP發(fā)生率低于穩(wěn)定型冠心病患者，而非鈣化和混合CAP且明顯高于穩(wěn)定型冠心病患者［6］。與上述研究結(jié)果相一致，早發(fā)冠心病家族史患者其不穩(wěn)定的混合和非鈣化斑塊發(fā)生率明顯高于鈣化斑塊。

本研究屬于回顧性分析，因此需要進(jìn)一步行前瞻性研究以明確早發(fā)冠心病家族史在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中所起的作用。本研究表明，早發(fā)冠心病家族史與CCTA 顯示出的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)。對(duì)有早發(fā)冠心病家族史的可疑冠心病患者宜及早行CCTA 檢查。

［1］ 宋鵬，王曙霞，汪晶晶.64排螺旋CT 冠脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（2）：137－139.

［2］ Rissanen AM，Nikkila EA.Identification of the high－risk groups in familial coronary heart disease［J］.Atherosclerosis，1984，53（1）：37－46.

［3］ Nasir K，Michos ED，Rumberger JA，et al.Coronary artery calcification and family history of premature coronary heart disease：Sibling history is more strongly associated than parental history［J］.Circulation，2004，110（15）：2150－2156.

［4］ Michos ED，Vasamreddy CR，Becker DM，et al.Women with a low Framingham risk score and a family history of premature coronary heart disease have a high prevalence of subclinical coronary atherosclerosis［J］.Am Heart J，2005，150（6）：1276－1281.

［5］ Bamberg F，Dannemann N，Shapiro MD，et al.Association between cardiovascular risk profiles and the presence and extent of different types of coronary atherosclerotic plaque as detected by multidetector computed tomography［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28（3）：568－574.

［6］ Pundziute G，Schuijf JD，Jukema JW，et al.Evaluation of plaque characteristics in acute coronary syndromes：Non－invasive assessment with multi－slice computed tomography and invasive evaluation with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis［J］.Eur Heart J，2008，29（19）：2373－2381.