張 炎，沈 芳，馬召璽，王萬華

在臨床診療及隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者對引起腦卒中相關危險因素了解甚少，為了更好宣教腦卒中危險因素，預防腦卒中，設計并制作了腦卒中常見可干預危險因素表在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪中的應用［1］，以提高患者對腦卒中及相關危險因素認識，現(xiàn)介紹如下。

1 腦卒中可干預危險因素動態(tài)表簡介及其使用程序

表格設計以一個月為一周期，讓患者對一月來收縮壓、舒張壓、心臟病、血糖、血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）、肥胖及吸煙、酗酒等，相對常見可干預控制的腦卒中危險因素控制情況詳細了解。表格由普通A4紙打印，在神經(jīng)內(nèi)科門診發(fā)給患者一份后可以由患者復印，便于患者長期關注腦卒中危險因素。詳見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科腦卒中可干預危險因素動態(tài)表

1.1 血壓 高血壓是我國人群腦卒中發(fā)病的獨立危險因素［2，3］，高血壓患者血壓控制在140／90mmHg以下可顯著減低卒中發(fā)生的風險［4］，患者知曉率較其他腦卒中危險因素高，但是具體診斷標準及具體注意事項仍須向患者宣教。設計右側(cè)血壓和左側(cè)血壓，一般以右上臂肱動脈為準。一般右側(cè)比左側(cè)高。因此，把右側(cè)血壓值及左側(cè)血壓值設計在血壓記錄表中，其臨床意義：提醒患者一定要先測量雙側(cè)血壓且分別記錄，并再診時要測高側(cè)上臂的血壓；對有些疾病引起雙側(cè)血壓相差太大者，不但要測雙側(cè)血壓，而且要在表格中以不同顏色的筆繪制左側(cè)上臂血壓或右側(cè)上臂血壓曲線；測量血壓時間定為10：00、16：00，測量前休息15min左右［5］。但是由于本表格設計主要用于門診及社區(qū)患者血壓監(jiān)測，設計為一月，與病房內(nèi)護理記錄單設計為一周不同，為了增加監(jiān)測血壓依從性，建議測量時間定為10：00和16：00，以便于發(fā)現(xiàn)一天中血壓高峰值。

曲線志線，在血壓值140mmHg和90mmHg處劃一曲線，高血壓病人藥物降壓的目標應控制在＜140／90mmHg；在血壓值130mmHg和80mmHg 處劃一曲線，高血壓合并糖尿病或腎病者降壓目標應＜130／80 mmHg。設計兩條曲線的意義是觀察降壓藥物治療后血壓是否達標。血壓值，每格為5mmHg，與病房內(nèi)護理記錄單設計不同，便于病人按血壓繪制曲線。為（40～240）mmHg，告知患者如果測得血壓高于240 mmHg，須立即來醫(yī)院就診。脈壓正常值在（30～40）mmHg。目前國內(nèi)外大多將脈壓＞63mmHg作為動脈粥樣硬化形成的危險界限，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因子［6］。

1.2 血脂 血脂水平特別是低密度脂蛋白水平增高可增加腦卒中發(fā)生的風險［7，8］。他汀類藥物可通過減低心腦血管事件發(fā)生（OR0.88，95%CI 0.77～1.0），對缺血性腦卒中產(chǎn)生保護效應（OR0.78）［9］。對于伴有多種危險因素（動脈粥樣硬化病變、冠心病、糖尿病、大量吸煙、代謝綜合征等）的腦梗死或TIA 患者及伴有顱內(nèi)外大動脈不穩(wěn)定斑塊或有動脈－動脈栓塞證據(jù)患者，均應將其降至2.07mmol／L以下或降幅達40%以上［10］。

1.3 動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化斑塊為卒中復發(fā)的獨立危險因素［11］。頸動脈超聲對診斷斑塊性質(zhì)很有幫助。斑塊形成與血脂水平特別與低密度脂蛋白水平密切相關［12］。不穩(wěn)定斑塊發(fā)生卒中風險明顯高于穩(wěn)定斑塊［13］，這些斑塊富含脂質(zhì)，在受高速血流沖擊及動脈切應力增加時容易出現(xiàn)破裂，脂質(zhì)溢出后引起栓塞［14］。

1.4 糖尿病 缺血性卒中患者有1／3伴有糖尿病，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素［15］。在另一項基于社區(qū)患者卒中研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病為卒中復發(fā)的2種獨立因素之一（OR1.85，95%CI 1.18～2.90，P＜0.001）［16］。

1.5 心臟病 心房顫動、心臟瓣膜病等為缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因，也是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素［17，18］。心房纖顫時，心房失去正常收縮能力，心房內(nèi)形成渦流而形成斑塊，斑塊脫落后引起腦栓塞。伴有心房顫動的卒中患者年復發(fā)率約為19.7%，建議盡早給予抗栓治療［19］。抗凝治療能使心房纖顫患者4年死亡率由45.9%降低至18.9%［20］。

1.6 同型半胱氨酸（Hcy） 血漿同型半胱氨酸水平升高是心腦血管疾病的一個獨立危險因素［21］，血漿Hcy水平與發(fā)生心腦血管事件的風險呈正相關，與高血壓一樣，無明確分界值，學者將Hcy水平升高的高血壓稱為H 型高血壓，所以向患者甚至廣大醫(yī)務人員宣教并指導控制H 型高血壓在防治腦卒中具有新的特殊意義。高Hcy的危害已經(jīng)被廣泛認可并列入腦卒中防治指南中［13，22］。

1.7 體重指數(shù)（BMI） 根據(jù)中國成年人體重指數(shù)分類的推薦意見，BMI≥28.0kg／m2為肥胖［23］。越來越多的證據(jù)顯示其是獨立的危險因素［24］。國內(nèi)一項BMI與高血壓關系的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加一個單位，男女性患高血壓的危險分別增加0.141和0.109倍［25］。

1.8 吸煙 在一項匯總分析中發(fā)現(xiàn)吸煙者發(fā)生卒中的風險為不吸煙者的二倍，而戒煙五年后可降至不吸煙者水平［26］。目前認為被動吸煙也能增加心腦血管病風險［27］。戒煙可預防腦卒中發(fā)生。

1.9 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS） 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是卒中發(fā)病和死亡的獨立危險因素，同時是高血壓和動脈粥樣硬化的獨立危險因素［28］。大規(guī)模前瞻性臨床試驗也顯示，OSAHS是卒中的獨立危險因素，且與多種卒中危險因素也有關［29］。

1.10 藥物干預 阿司匹林［30］、氯吡格雷［31］、西洛他唑［32］均可降低腦卒中的發(fā)生，對于合并有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等危險因素患者或腦卒中后二級預防均可服用抗血小板藥物，防止卒中復發(fā)。他汀類藥物可降低低密度脂蛋白水平進而降低卒中發(fā)生率，低密度脂蛋白每降低50%，卒中發(fā)生的風險可降低31%。因此，對于高血脂、動脈硬化患者，可早期降脂治療［33］。其他高血壓、糖尿病等危險因素應藥物干預并密切監(jiān)測變化。

2 腦卒中可干預危險因素動態(tài)表的臨床意義

腦卒中患者二級預防的情況令人擔憂，患者對腦卒中可干預危險因素知曉率低及對腦卒中防治的依從性差是卒中復發(fā)的重要原因，所以向患者宣教腦卒中危險因素，對于早期預報、有效預防腦卒中具有重要意義，目前從以疾病為主導，轉(zhuǎn)向以健康為主導；從以醫(yī)療為重點，轉(zhuǎn)向以預防保健為重點。腦卒中可干預危險因素動態(tài)表在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪中的應用，增加了醫(yī)護人員及患者對干預腦卒中疾病的新認知，提高了患者參與防治的積極性和可行性，提高患者防治腦卒中的依從性。患者可以根據(jù)表格簡單直觀的了解自己的情況，不但滿足了患者的知情權(quán)，同時也符合新的醫(yī)學模式需要，提高了腦卒中患者的門診復診隨訪質(zhì)量。

［1］ 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43：154－160.

［2］ Leonardi BJ，Bath PM，Phillips SJ，et al.IST Collaborative Group，Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial［J］.Stroke，2002，33：1315－1320.

［3］ Ma RH，Wang CX，Zhao XQ，et al.A survey on compliance with secondary stroke prevention guidelines and follow up for the inpatients with atherosclerotic cerebral infarction／transient ischemic attack［J］.Neurol Res，2008，30：383－388.

［4］ Lawes CM，Bennett DA，F(xiàn)eigin VL，et al.Blood pressure and stroke：An overview of published reviews［J］.Stroke，2004，35：776－785.

［5］ 余振球，馬長生，趙連友，等.實用高血壓學（第2 版）［M］.北京：科學出版社，2000：1058－1059.

［6］ 朱理敏，王憲衍.脈壓與心腦血管疾病危險因子［J］.中華心血管病雜志，2001，29（9）：573－574.

［7］ Corvol JC，Bouzamondo A，Siml M，et al.Differential effects of lipid－lowering therapies on stroke prevention：A meta－analysis of randomized trials［J］.Arch Intem Med，2003，163：669－676.

［8］ David C，Tong MD.Statins and stroke［J］.Neurology，2009，72：112.

［9］ Bradley N，Manktelow JF，Potter DM.Interventions in the management of serum lipids for preventing stroke recurrence［J］.Stroke，2009，40：622－623.

［10］ 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35：390－427.

［11］ Fisher M，Paganini－Hill A，Martin A，et al.Carotid plaque pathology：Thrombosis，ulceration，and stroke pathogenesis［J］.Stroke，2005，36：253－257.

［12］ Guus W，Boudewijn L，F(xiàn)rans L，et al.Atherosclerotic plaque vulnerability as an explanation for the increased risk of stroke in elderly undergoing carotid artery stenting［J］.Stroke，2011，42：2550.

［13］ Zhang WL，Sum K，Chen JX，et al.High plasma homocysteine levels contribute to the risk of stroke recurrence and all－cause mortality in a large prospective stroke population［J］.Clinical Science，2010，118：187－194.

［14］ Bonaa KH，Njolstad I，Ueland PM，et al.Homocyateine lowering and cardiovascular enents after acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2006，354：1578－1588.

［15］ Megherbi SE，Milan C，Minier D，et al.Association between diabetes and stroke subtype on survival and functional outcome 3 months after stroke：Data from the European BIOMED Stroke Project［J］.Stroke，2003，34：688－694.

［16］ Hillen T，Coshall C，Tilling K，et al.Cause of stroke recurrence is multifactorial：Patterns，risk factors，and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register［J］.Stroke，2003，34：1457－1463.

［17］ Kimura K，Minematsu K，Yamaguchi T，et al.Atrial fibrillation as apredictive factor for severe stroke and early death in 15831patients with acute ischaemic stroke［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76：679－683.

［18］ Porebska A，Nowacki P，Safranowb K，et al.Hemodynamic blood flow disturbances in the middle cerebral arteries in patients with atrial fibrillation during acute ischemic stroke［J］.Clin Neurol Neurosurg，2008，110：434－440.

［19］ Thomas H，Catlierine C.Cause of stroke recurrence is multifactorial pattems risk factors，and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register［J］.Stroke，2005，34：1457－1463.

［20］ Klaus KA，Tom SO.Reduced poststroke mortality in patients with stroke and atrial fibrillation treated with anticoagulants results from a danish quality－control registry of 22 179patients with ischemic stroke［J］.Stroke，2007，38：259－263.

［21］ Sun Y，Chien K，Hsu H，et al.Use of serum homcysteine to predict stroke，coronary heart disease and death in ethinic Chinese－12－year prospective cohort study［J］.Circ J，2009，73（8）：1423－1430.

［22］ Sacco RL，Adams R，Albers G，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack［J］.Cireulation，2006，113：e409－e449.

［23］ 黃久儀，王桂清，郭吉平，等.上海市某社區(qū)≥40歲人群超重與肥胖及其腦卒中危險因素暴露水平的分析［J］.中華流行病學雜志，2008，11（29）：1057－1060.

［24］ Isozumi K.Obesity as a risk factor for cerebrovaseular disease［J］.Keio J Med，2004，53：7－11.

［25］ Li Y，Zhai FY，Wang HJ，et a1.A four－year prospective study of the relationship between body mass index and waist circumstances and hypertension in Chinese adult［J］.J Hygiene Res，2007，36（4）：478－480.

［26］ Wannamethee SG，Shaper AG，Whincup PH，et al.Smoking cessation and the risk of stroke in middle－aged men［J］.JAMA，1995，274：155－160.

［27］ Bonita R，Duncan J，Truelsen T，et al.Passive smoking as well as active smoking increases the risk of acute stroke［J］.Tob Control，1999，8：156－160.

［28］ 董曉峰，熊康平，曹勇軍，等.睡眠呼吸暫停綜合征與卒中［J］.國際腦血管病雜志，2011，19（7）：549－553.

［29］ Yaggi HK，Concato J，Keman WN，et al.Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death［J］.N Engl J Med，2005，353：2034－2041.

［30］ Samuel Y，Oscar B.Antiplatelet agents for stroke prevention［J］.Neurotherapeutics，2011，8：475－487.

［31］ Gurbel PA，Cummings CC，Bell CR，et al.Plavix reduction of new thrombus occurrence（PRONTO）trial.Onset and extent of platelet inhibition by clopidogrel loading in patients undergoing elective coronary stenting：The Plavix Reduction of New Thrombus Occurrence（PRONTO）trial［J］.Am Heart J，2003，145：239－247.

［32］ Yukito S，Yasuo K，Shinichiro U，et al.Cilostazol for prevention of secondary stroke（CSPS 2）：An aspirin－controlled，doubleblind，randomised non－inferiority trial［J］.Lancet Neurol，2010，9：95－968.

［33］ Vincent P，Matthias E.Statins and stroke：Prevention and beyond［J］.Current Opinion Neurology，2011，24：75－80.