蔣紅麗

彩色多普勒超聲在小腿肌間靜脈叢血栓診斷中的應(yīng)用

蔣紅麗

小腿肌間靜脈叢血栓患者均以小腿腫脹或疼痛就診，觸診小腿肌肉有局部硬結(jié)、緊韌、飽滿、壓痛等體征。然而由于小腿肌肉靜脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，故臨床表現(xiàn)較隱匿，約50%～63%的患者無癥狀[1]，造成早期診斷較困難。如小腿肌肉靜脈叢血栓沒有得到及時治療，其易向近側(cè)擴(kuò)展而影響主干靜脈構(gòu)成全肢型病變，這是釀成下肢深靜脈血栓形成后遺癥最常見的類型,嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[2]。其與肌間血腫、淋巴水腫表現(xiàn)相似，但治療原則卻相反，故早期診斷顯得極為重要。超聲檢查可以有效地顯示病變范圍，靜脈阻塞情況，血流通過、交通支開放及側(cè)支循環(huán)建立情況，在臨床診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療、判定預(yù)后中都具有不可替代的價值。2011－08—2013－07我們對76例臨床懷疑下肢小腿肌間靜脈叢血栓的患者進(jìn)行彩色多普勒超聲（CDFI）檢查，檢出小腿肌肉靜脈叢血栓47例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料76例患者中，男51例,女25例，年齡28～74歲，平均（41.00±0.50）歲。均以小腿腫脹或疼痛就診，觸診小腿肌肉有局部結(jié)、緊韌感、飽滿、壓痛等體征，小腿皮溫?zé)o明顯變化，無色素沉著。發(fā)病時間1～15 d。

1.2儀器采用PHILIPS IU22型CDFI血流顯像儀，高頻探頭（5-12MHz）調(diào)至檢查周圍血管條件。

1.3檢查方法常規(guī)超聲檢查下肢深淺靜脈和小腿后肌群即腓腸肌和比目魚肌，并進(jìn)行兩側(cè)下肢對比。小腿后肌群檢查時，患者俯臥位或側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲；不能翻身者可將小腿屈曲或抬高，發(fā)現(xiàn)肌間靜脈叢增寬后探頭橫斷和縱斷進(jìn)行多方位掃查。在小腿后群屈肌層作縱橫掃查，仔細(xì)觀察靜脈管壁、管徑及管腔內(nèi)有無異?；芈?，CDFI觀察血流信號的方向及暢通情況。對疑有血栓的部位作探頭加壓試驗，觀察管腔有無變化，正常者可完全壓癟，CDFI在加壓探頭放松時可見血流信號充盈，而有血栓形成者管腔無明顯變化或僅能部分壓癟。對于肢體肥胖或腫脹較重者若進(jìn)行加壓試驗不理想，可行遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗，CDFI信號增強者為正常，無變化者為血栓形成。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)急性小腿肌間靜脈叢血栓超聲圖像顯示為：小腿肌肉間靜脈管腔明顯擴(kuò)張，走形迂曲，管腔內(nèi)可見無回聲或均勻低回聲充填，橫斷面顯示為肌肉間多個圓形或橢圓形低回聲，探頭加壓管腔不能壓癟，管腔內(nèi)無血流信號充盈。擠壓遠(yuǎn)端肢體也未探及血流信號，血栓形成處與周圍的肌肉界限清晰整齊。陳舊性血栓一般表現(xiàn)為中強回聲或中等回聲附著于一側(cè)管壁，管壁增厚，管腔部分被壓癟，血流信號變細(xì)。病灶的回聲以正常腓腸肌作為等回聲。

1.5結(jié)果超聲診斷小腿肌肉靜脈叢血栓47例（61.8%），其中孤立性小腿肌肉靜脈叢血栓30例，合并下肢近端深靜脈血栓者17例；雙側(cè)發(fā)病者15例，單側(cè)32例（左側(cè)17條，右側(cè)15條）。小腿肌肉靜脈叢血栓發(fā)生于單側(cè)者明顯多于雙側(cè)。CDFI可見小腿屈肌內(nèi)有靜脈管腔局限性增寬，管腔內(nèi)見低回聲，探頭輕加壓后管腔不能或部分閉合，乏氏動作管腔也無形態(tài)學(xué)改變。CDFI無血流信號充盈，遠(yuǎn)端擠壓肢體后，管腔內(nèi)仍無彩色信號充盈。

2　討論

有資料顯示，超聲診斷下肢深靜脈血栓總的敏感性為98%，特異性94%[3]。下肢深靜脈叢包括跖靜脈叢、小腿肌肉靜脈叢和大腿內(nèi)收肌靜脈叢,以小腿肌間靜脈叢發(fā)病率最高[4]。據(jù)報道，小腿肌肉靜脈叢血栓占周圍型下肢深靜脈血栓的40%[5]。急性肺血栓栓塞癥是臨床猝死的常見原因之一，占猝死原因的第3位，國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道約80%～90%肺血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓,同時發(fā)現(xiàn)50%下肢深靜脈血栓患者有發(fā)生肺血栓栓塞可能，研究結(jié)果確認(rèn)肺血栓栓塞與下肢深靜脈血栓有密切的內(nèi)在聯(lián)系，也可以說肺血栓栓塞是下肢深靜脈血栓的合并癥，或同一種疾病的兩個不同階段,因而引起臨床高度重視，故早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷下肢深靜脈血栓顯得極為重要。

小腿肌肉靜脈叢血栓的聲像圖特點與其他靜脈血栓有共同的CDFI表現(xiàn)，即靜脈內(nèi)徑不規(guī)則增寬，內(nèi)可見血栓回聲，探頭加壓靜脈管腔不能閉合，CDFI有血栓部位無血流通過或僅有少量血流通過。但由于靜脈叢管腔細(xì)，靜脈內(nèi)血流速度慢，加之大血管血流通過正常，不影響主要靜脈回流，所以小腿僅有輕度水腫而呈飽滿緊韌感，超聲檢查時易忽視。小腿肌肉靜脈叢走行分布于肌間，檢查時要注意壓痛點，在檢查過程中以該處為中心仔細(xì)查找，并和對側(cè)對比檢查，才不至于漏診。深靜脈血栓有時單純依靠二維圖像診斷，不夠準(zhǔn)確，如肥胖、位置深的靜脈內(nèi)透聲差,且管腔探頭加壓改變不明顯，容易誤、漏診。而CDFI的應(yīng)用，可直接顯示血流信號的有無，特別是擠壓遠(yuǎn)端肢體方法的應(yīng)用，使診斷更加準(zhǔn)確，但新鮮血栓可能不吸附于靜脈管壁，有引起肺栓塞的可能。因此在檢查急性血栓形成時,不要過重地作探頭加壓試驗或遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗，以免引起肺栓塞。對于靜脈血流速度過低時，也可呈現(xiàn)無血流信號。所以，檢查過程中應(yīng)及時調(diào)整聲束與血流方向的夾角，彩色標(biāo)尺及彩色增益的大小等合適的條件，以便區(qū)別靜脈瘀滯與靜脈血栓形成。

在鑒別診斷過程中，應(yīng)注意與小腿的肌間血腫、淋巴水腫相鑒別。（1）腓腸肌血腫與小腿肌間靜脈叢血栓的發(fā)生部位相同，病史和癥狀相似，而兩者的治療原則卻相反。腓腸肌血腫的超聲特點，早期血腫為均勻低回聲，隨時間延長病灶內(nèi)以不均的低回聲為主，混有少量不規(guī)則無回聲，并可見部分肌纖維斷裂，其內(nèi)未探及血流信號。（2）小腿淋巴水腫聲像圖特點：肌層無改變，皮下組織增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，層次不清。在皮下組織與肌層交界處可見擴(kuò)張的淋巴管。（3）在鑒別診斷中還要與小腿肌肉間靜脈叢迂曲擴(kuò)張進(jìn)行鑒別，超聲檢查中靜脈內(nèi)徑不規(guī)則增寬，加壓前血流信號不明顯，但加壓管腔變窄并可見血流信號，在診斷中注意不要與血栓混淆。

總之CDFI在小腿肌肉靜脈叢血栓檢查中，可顯示病變范圍，靜脈阻塞情況，血流通過、交通支開放及側(cè)支循環(huán)建立情況，在臨床診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療、判定預(yù)后中都具有不可替代的價值。由于超聲的檢查方法簡便安全,重復(fù)性好,可作為非創(chuàng)傷性診斷小腿肌肉靜脈叢血栓的常規(guī)檢查方法。

3　參考文獻(xiàn)

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[3]李治安,李建國,劉吉斌.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:1567-1570.

[4]馬麗萍,孫巍,周啟昌,等.彩色多普勒超聲在假性動脈瘤診斷中的臨床應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(6):341-343.

[5]Labropoulos N,Webb K M,Kang S S,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].J Vasc Surg,1999, 31:787-791.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-13）

作者單位：321300永康市第一人民醫(yī)院超聲科