楊志宏　阮水良　王波　陸其明

高清內(nèi)鏡結(jié)合小探頭超聲在上消化道隆起性病變中的診斷價(jià)值

楊志宏阮水良王波陸其明

小探頭超聲（miniprobe sonography，MPS）的探頭可以直接通過內(nèi)鏡活檢鉗道，貼近消化道隆起性病灶處，通過其高頻超聲環(huán)掃裝置來顯示隆起性病變的內(nèi)部和邊界的回聲，對(duì)了解病變的起源、性質(zhì)，鑒別良惡性，正確區(qū)分消化道腔內(nèi)、外的病變有重要臨床價(jià)值。自2012-02本院購入小探頭超聲后，我們對(duì)217例上消化道隆起性病變患者進(jìn)行了高清內(nèi)鏡結(jié)合小探頭超聲檢查，并與單純高清內(nèi)鏡檢查進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料收集2012-02—2013-07在本院門診和住院的上消化道隆起性病變患者217例，其中男105例，女112例，年齡17～80（54.3±31.2）歲。有203例在超聲檢查前已在本院或外院接受過普通內(nèi)鏡檢查。134例進(jìn)行了常規(guī)黏膜活檢。26例患者檢查前進(jìn)行了包括腹部CT或B超在內(nèi)的影像學(xué)檢查。

1.2方法

1.2.1設(shè)備及人員高清內(nèi)鏡系統(tǒng)為Pentax EPK-i型主機(jī)及配套內(nèi)鏡系統(tǒng)；超聲主機(jī)為富士公司FUJINON SP702型主機(jī)，2條頻率分別為15M和20M的P2615及P2620小探頭，手動(dòng)注水泵。人員配備：高年資內(nèi)鏡醫(yī)師及高年資超聲?？漆t(yī)師及經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)鏡護(hù)士。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)內(nèi)鏡。術(shù)前15min口服復(fù)方利多卡因膠漿，不使用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。

1.2.3操作過程先行高清內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)觀察隆起處大小、范圍、邊緣、表面色澤、蠕動(dòng)。內(nèi)鏡觀察結(jié)束后吸盡胃內(nèi)潴留液，尤其是黏液和氣泡。然后開始從活檢鉗道內(nèi)注脫氣水，控制水溫在30℃左右，流速適中，以免對(duì)患者刺激產(chǎn)生嘔吐而導(dǎo)致注水失敗。注水達(dá)到理想容量后停止注水。對(duì)于食管及十二指腸病變，因較難積水，則需在內(nèi)鏡治療孔道用專門連接器持續(xù)注水才能顯示超聲圖像。從內(nèi)鏡活檢鉗道送入小探頭至病灶處并置于合適方位，獲得滿意圖像后退出小探頭，不必追求完美圖像而無限延長(zhǎng)檢查時(shí)間。術(shù)畢吸盡胃內(nèi)脫氣水，以免患者不適或引起嘔吐導(dǎo)致誤吸。如病灶來源于黏膜層則可考慮活檢。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后處理與常規(guī)內(nèi)鏡，無特別要求。

2　結(jié)果

2.1單純內(nèi)鏡檢查及高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲檢查結(jié)果 內(nèi)鏡檢查隆起性病變分布：食管54例（24.88%）；賁門11例（5.07%）；胃129例（59.44%）；十二指腸23例（10.60%）。單純內(nèi)鏡檢查及高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲檢查診斷結(jié)果見表1。

2.2經(jīng)病理確診不同性質(zhì)隆起性病變的單純內(nèi)鏡、高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲檢查診斷符合率比較109例患者獲得了病理檢查結(jié)果。其中97例患者接受電凝切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，9例癌及3例固有肌層間質(zhì)瘤接受了外科手術(shù)治療。由于異位胰腺等無需治療，故建議大部分患者定期隨訪。僅1例異位胰腺接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。另3例患者考慮胃外壓迫，CT證實(shí)為脾臟壓迫。2例食管外壓迫，CT證實(shí)為胸主動(dòng)脈壓迫。高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲對(duì)隆起性病變的診斷符合率99.08%。詳見表2。

3　討論

內(nèi)鏡能在直視下觀察上消化道黏膜表面的病變，并通過組織活檢明確黏膜病變的性質(zhì)，但對(duì)黏膜下病變以及壁外臟器和（或）腫瘤壓迫引起的隆起性病變則診斷較為困難。超聲內(nèi)鏡是把內(nèi)鏡和超聲檢查結(jié)合起來，其具有內(nèi)鏡與超聲檢查雙重功能，既可通過內(nèi)鏡觀察病灶的外部形態(tài)，又可通過超聲對(duì)病灶進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)病灶的來源、性質(zhì)以及與周圍臟器的關(guān)系，并能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢和藥物注射。目前已成為各種消化道疾病手術(shù)前診斷及評(píng)估的重要手段[1]。小探頭超聲內(nèi)鏡直徑約1.7～3.4mm，可通過內(nèi)鏡活檢鉗道直接送入消化道腔內(nèi)隆起性病變處，對(duì)病灶進(jìn)行超聲掃查,具有定位準(zhǔn)，操作方便的優(yōu)點(diǎn)，能較清楚顯示消化道的各層結(jié)構(gòu)[2]。由于超聲對(duì)消化道管壁準(zhǔn)確分層，因此對(duì)于上消化道隆起病變的起源能較易作出鑒別，同時(shí)根據(jù)隆起病變的回聲特點(diǎn)，可對(duì)病變性質(zhì)作出判斷[3]。

通過高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲我們發(fā)現(xiàn)上消化道隆起性病變最多位于胃部，其次位于食管，十二指腸最少。黏膜病變常伴黏膜糜爛，黏膜下病變則黏膜多為光滑。黏膜的病變最多是息肉，多數(shù)息肉可經(jīng)黏膜組織學(xué)檢查來確診；超聲顯示病灶區(qū)呈高回聲，來源于第一層、第二層，其余結(jié)構(gòu)層次清。而黏膜下隆起病變最多見的是間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤表現(xiàn)為圓形或橢圓形，表面光滑，可見橋形皺襞；超聲下表現(xiàn)為起源于黏膜肌層或固有肌層，呈較均勻的較低回聲，形狀常為梭形或類圓形，包膜完整，邊界清。體積較大的間質(zhì)瘤應(yīng)考慮惡性可能，尤其是表面有潰爛、出血者，超聲下多起源于固有肌層，不均勻的低回聲，包膜完整性差，建議手術(shù)治療。脂肪瘤來源于黏膜下層，呈高回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清。異位胰腺多位于胃竇及胃體部，呈臍樣隆起，中間有腺管開口是其內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)，高清內(nèi)鏡能很好地顯示其特征，超聲下表現(xiàn)為黏膜下層低回聲或等回聲隆起，回聲不均勻，無包膜，典型的異位胰腺可見到管狀結(jié)構(gòu)[4]。囊腫雖不常見，把血管瘤當(dāng)成囊腫行內(nèi)鏡下切除術(shù)可能導(dǎo)致大出血，囊腫超聲下表現(xiàn)為邊界清楚,均勻無回聲。消化道外器官臟器壓迫也較常見，如血管壓迫食管；脾臟壓迫胃底[5]；膽囊壓迫十二指腸等，小探頭超聲可清晰顯示管壁受壓征象，消化管壁層次清楚。通過病理結(jié)果的對(duì)比，我們觀察發(fā)現(xiàn)高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲對(duì)黏膜下隆起性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)較單純內(nèi)鏡檢查高。

但小探頭也有自身缺點(diǎn)，對(duì)于一些病灶體積較大，或消化道壁外的病灶累及管壁致黏膜隆起的，則需大探頭超聲，選擇線陣或環(huán)掃均可。因高頻小探頭對(duì)較淺表病灶顯示好，對(duì)較深病灶則顯示能力差[6]。在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)1例胃底巨大隆起，伴表面糜爛出血者，小探頭不能窺其全貌，但應(yīng)用大探頭環(huán)形掃描則清晰顯示病灶全貌。

綜上所述，在內(nèi)鏡檢查過程中，能發(fā)現(xiàn)較多隆起性病灶，當(dāng)內(nèi)鏡無法確定其性質(zhì)及來源時(shí)，則應(yīng)首先選擇超聲內(nèi)鏡檢查。

表1　不同上消化道部位的單純內(nèi)鏡及高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲診斷結(jié)果（例）

表2　單純內(nèi)鏡及高清內(nèi)鏡結(jié)合超聲檢查診斷符合率比較（例）

4　參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-01-14）

作者單位：314000嘉興市第二醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：楊志宏，E-mail：yazhhong@163.com