陳賢君，喻閩鳳

小柴胡湯始見于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微熱，小柴胡湯主。”小柴胡湯證病機涉及面廣，主癥不定，因而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科喻閩鳳教授在長期臨床工作中，遵照異病同治的原則，用小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減，治療多種兒科疾病，取得了顯著的療效。

1 喻閩鳳教授運用小柴胡湯的學(xué)術(shù)思想

1.1 小柴胡湯針對的病因病機 喻教授從藥物的組成及所致病證兩方面認(rèn)為小柴胡湯針對的病因病機有血弱氣盡，邪正相搏；樞機不利，氣機郁結(jié)；相火失布，少火被郁；陰陽交替，發(fā)作有時四個方面。從小柴胡湯中諸藥的作用來看，只有生姜有發(fā)散風(fēng)寒的作用，其余藥物重在調(diào)理氣機，因而小柴胡湯的病因不在“傷寒”“中風(fēng)”之邪氣。從小柴胡湯所致病證來看，口苦，目眩，目赤，兩耳無所聞，皆為膽火上炎，三焦之火內(nèi)郁促成。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或脅下硬滿，腹痛，脈沉緊者，是為氣機壅滯不利，三焦樞機不利所致。因此小柴胡湯針對的病因不在“邪”，而在“血弱氣盡，腠理開”，在“氣之不和”“氣之不足”。由于氣的逆亂，氣機升降出入失常，三焦壅滯，樞機不利，氣的宣通失調(diào)。而小柴胡湯就是針對這種病因病機，使邪氣得解，樞機的利，胃氣調(diào)和，氣機調(diào)暢。

1.2 小柴胡湯針對的病證 小柴胡湯具有扶正達邪，清肝膽、利樞機、解邪熱，進而可達到和解表里，調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)升降的作用。因《傷寒論》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”可知，小柴胡湯不僅可治外感熱病，還可以治療內(nèi)傷雜病。喻教授在長期應(yīng)用小柴胡湯治療兒科各種疾病得出，凡慢性低熱、急性高熱以及所謂無名熱、胃寒、瘧疾、慢性肝炎，蕁麻疹、過敏性鼻炎、中耳炎，膽汁反流性胃炎、胃潰瘍，感冒、流行性感冒、美尼爾綜合征、支氣管炎、偏頭痛、腮腺炎等兼邪據(jù)少陽，膽胃不和者，均可使用，且療效顯著。

2 典型病案

2.1 鼻鼽 鄧某，女，6歲6個月，2013-07-19初診?；純阂虮侨?，流清鼻涕，鼻癢月余，伴晨起咳嗽，無痰，無發(fā)熱，無頭暈及惡心嘔吐，納差，大小便正常。查體一般情況可，精神一般，咽喉紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽診無異常，腹部平軟，無壓痛。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。病屬鼻鼽，辨證為寒熱夾雜，法以平調(diào)寒熱，兼疏肝利膽。喻教授在小柴胡湯(柴胡、黃芩、法半夏、生姜、太子參、大棗各10 g，甘草3 g)的基礎(chǔ)上，加黃芪、防風(fēng)、連翹、山楂、萊菔子、藿香、佩蘭、蟬衣、薄荷各10 g。5劑，上為顆粒劑，開水沖服。

2013-07-24二診?；純喊Y狀較前減輕，仍輕度鼻癢，稍有鼻塞，少許鼻涕，晨起咳嗽1～2聲，無發(fā)熱，納食尚可，睡眠一般，二便正常，查體一般情況穩(wěn)定，咽喉淡紅，雙扁桃體Ⅰ度腫大，淡紅色，心肺無異常，腹部平軟，無壓痛。舌質(zhì)稍紅，苔薄脈細。繼續(xù)前法治療，方藥用上方去佩蘭。5劑，顆粒劑開水沖服。

2013-07-28三診。患兒仍有輕微的鼻癢，鼻涕，無鼻塞，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，查體無異常。治法方藥同上診，7劑，顆粒劑開水沖服。

2013-09-04四診?；純杭覍僭V經(jīng)治療后，鼻癢鼻涕癥狀消失，無鼻塞，無咳嗽咳痰。

2.2 咳嗽 沈某，男，5歲9個月，2013-07-28初診?；純杭覍僭V患兒咳嗽近1個月，有痰，睡時打呼嚕，無憋氣，無氣喘，不發(fā)熱，納食可，睡眠可，二便正常。查體咽喉紅，咽后壁未見濾泡，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，腹平軟，無壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。病屬咳嗽，辨證為少陽寒化，法以和解少陽，溫肺止咳。喻教授在小柴胡湯(柴胡、黃芩、法半夏、生姜、太子參、大棗各10 g，甘草3 g)的基礎(chǔ)上加用干姜10 g，五味子6 g，細辛3 g。7劑，上為顆粒劑，開水沖服。

2013-08-02二診。患兒咳嗽減輕，仍有咳痰，打呼嚕消失，納食可，二便正常，咽喉紅，未見濾泡，心肺無異常。繼服上方，5劑。

2013-08-08三診?；純簾o咳嗽，無痰，無氣喘，睡覺不在打呼嚕，納食可，二便正常，查體一般情況可，心肺未見異常。

2.3 頭痛 呂某，男，10歲9個月，2013-10-14初診?；純鹤栽V頭痛，持續(xù)性眉棱骨及太陽穴疼，偶伴嘔吐，聽力正常，常感乏力，納差，大便偏干，口干渴，平素易感冒，有過敏性鼻炎史，咽喉淡紅，舌質(zhì)淡白，苔薄黃，脈弦。MRI未見明顯異常。病屬頭痛，辨證為邪入少陽。治以和解少陽，祛風(fēng)止痛。喻教授在小柴胡湯(柴胡、黃芩、法半夏、太子參各10 g，生姜、大棗各3 g，甘草6 g)的基礎(chǔ)上加用蔓荊子、雞內(nèi)金各10 g，白芷、川芎、全蝎各6 g，白芍15 g。7劑，水煎服。

2013-10-20二診?；純涸V稍咳嗽，大便質(zhì)稀，頭痛較前減輕，精神軟，納食尚可，睡眠不安，查體咽喉淡紅，心肺聽診無異常，腹部平軟，無壓痛，舌質(zhì)紅，苔薄白。方用小柴胡湯加芡實、陳皮、枳殼、蔓荊子各10 g，川芎、全蝎各6 g，酸棗仁15 g。7劑，水煎服?；純核幊酝旰笪醇皶r復(fù)診。

2013-10-27三診。患兒家屬代訴患兒微咳嗽，前額及兩側(cè)太陽穴微痛，飲食尚可，睡眠一般，大便正常。血常規(guī)：白細胞8.57×109/L，淋巴細胞17.0%，中性粒細胞70%。方用小柴胡湯加川芎、蔓荊子、鉤藤、白蒺藜、當(dāng)歸、白芍各10 g，全蝎6 g。7劑，上為顆粒劑，開水沖服。

2013-11-03四診?；純涸V無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納食可，睡眠一般，二便正常，查體一般情況穩(wěn)定，心肺無異常。

3 討論

小柴胡湯為和解少陽的代表方劑，喻教授根據(jù)小兒的體質(zhì)特點，把原方中的人參改為太子參。具體藥物組成為柴胡、黃芩、太子參、甘草、半夏、生姜、大棗。方中柴胡味苦，性平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽治邪，并能疏泄氣機滯郁滯而和肝脾；黃芩味苦，性寒，氣重下行而入肝、膽、肺、胃、及大腸諸經(jīng)，善清胸腹之蘊熱，祛肝膽大腸之積火；太子參味甘，性溫，入肝脾，走心腎，滋陰和陽，補元氣；炙甘草味甘，性溫，入十二經(jīng)，走五臟六腑，補中益氣；大棗味甘，性溫，氣厚，入心、脾與胃，補中氣益陰血；生姜味辛，性溫，氣薄，走而不守，入肺與脾胃，兼走十二經(jīng)，能溫散風(fēng)寒，和中止嘔；半夏辛而苦，性溫而燥，氣重而下行，入與肺、脾、胃，功善燥濕化痰，降逆下氣，和胃止嘔。諸藥合用，寒溫兼施，升降并用，補散相合，具有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機之功效。

現(xiàn)代藥理研究，小柴胡湯具有促進骨髓的機能，激活巨噬細胞，增加白細胞介素1的產(chǎn)生，增強TH細胞與B淋巴細胞活化，誘導(dǎo)干擾素，增加抗體的產(chǎn)生，從而達到增強機體免疫功能的目的。小柴胡湯在調(diào)控免疫反應(yīng)方面具有多種復(fù)雜的機制，以對免疫抑制狀態(tài)最為有效。周紅[1]的研究證實小柴胡湯具有增強免疫功能的作用，對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下及不全，能通過促進垂體-腎上腺皮質(zhì)而起明顯改善作用。亦有研究表明，小柴胡湯具有激素樣作用，能抑制嗜中性粒細胞的趨化性，穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜，抑制水解酶的釋放及抑制巨噬細胞分解白三烯，從而減輕肝細胞的免疫損傷。劉中景等[2]研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量的小柴胡湯對DHBV的復(fù)制均有一定的抑制作用。動物實驗顯示小柴胡湯對大鼠肝纖維化有良好的干預(yù)作用，可延緩肝纖維化進程。張琪等[3]采用四氯化碳、花生油制備大鼠肝纖維化模型，并用不同劑量的小柴胡湯進行干預(yù)。結(jié)果表明小柴胡湯通過在肝纖維化早期下調(diào)金屬蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表達而減輕大鼠肝纖維化的程度。

病案1中鼻鼽的發(fā)生與陽氣不足有密切的關(guān)系。肝膽生發(fā)與升發(fā)陽氣，少陽為樞，是氣機出入之樞紐，肝與膽相為表里，同為一身氣機之樞紐，且肝主疏泄，對氣機升降出入也有重要的調(diào)節(jié)作用。風(fēng)寒濕熱之邪犯表，氣機阻滯，肝失疏泄致陽氣升發(fā)不足，衛(wèi)表不固，邪氣從皮毛犯肺，肺失宣降而鼻塞。鼻為肺之外竅，外邪犯肺，陽氣壅遏，不能發(fā)越，則鼻癢，流涕，清涕為陽氣不足的表現(xiàn)。因人體陽氣于早上始發(fā)，陽氣不足，肺失宣降，肺氣上逆則晨起咳嗽。外感濕熱之邪，困遏脾胃，脾失健運則納差，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑濕熱之征象。故用小柴胡湯和解少陽，透達陽郁之氣，使得氣機運行通暢，陽氣得以生發(fā)和升發(fā)。輔以山楂、萊菔子消食開胃，行氣祛痰；黃芪益氣固表；防風(fēng)祛風(fēng)解表，散寒勝濕止癢；連翹、薄荷發(fā)散風(fēng)熱，清熱解毒；藿香、佩蘭解表化濕和胃；蟬衣散風(fēng)除熱。

病案2中的咳嗽系肺居上焦，外合皮毛，開竅于鼻，外感初期，邪犯皮毛、鼻咽后累及于肺而發(fā)生咳嗽，邪氣內(nèi)蘊于肺，肺氣壅遏，氣不布津，聚液而生痰則咳時有痰，肺氣不宣，久咳由肺及肝，肝膽之氣失于條達而反侮肺金以致木火刑金，故久咳多肝肺同病。肺肝火盛遇風(fēng)寒，內(nèi)外邪爭，阻遏肺氣，上焦氣機為邪所閉，致肺竅不利，而致打呼嚕。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑為少陽寒化之征象。故用小柴胡湯和解少陽，輔以五味子味酸性溫，收斂肺氣；干姜、細辛散寒，溫肺化飲。

病案3中頭痛的病機是患兒素體虧虛，又外感六淫，誤治失治，病邪不解，侵入少陽，邪熱內(nèi)迫，膽熱上移所致，邪入少陽陽明兩經(jīng)，經(jīng)脈不利，氣血運行不暢，不通則痛，則兩側(cè)太陽穴及眉棱骨前額疼痛，病邪纏綿，則疼痛持續(xù)不止，邪氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆而嘔吐、納差?；純核伢w虧虛，氣陰虧虛，則大便偏干，口干渴。舌質(zhì)紅，苔薄黃為外感風(fēng)熱之征象。正所謂“預(yù)壯里氣，使里不受邪而和，還表以作解也?！惫室辉\時用小柴胡湯和解少陽，輔以蔓荊子發(fā)散風(fēng)熱，清利頭目；白芷引藥入陽明經(jīng)，且祛風(fēng)止痛，通鼻竅；川芎為少陽膽經(jīng)引經(jīng)藥，行氣解郁，祛風(fēng)活血止痛；全蝎平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痛；白芍平肝柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰。因二診原有癥狀減輕，睡眠不好，且稍有咳嗽，大便質(zhì)稀，則去白芷、雞內(nèi)金、白芍，加陳皮、枳殼行氣寬中，化痰止咳；酸棗仁寧心安神；芡實補脾祛濕。三診時癥狀明顯減輕，微有咳嗽，稍有頭痛，飲食尚好，故在一診基礎(chǔ)上減去行氣開胃的山楂、萊菔子，加鉤藤平肝息風(fēng)；白蒺藜活血祛風(fēng)；當(dāng)歸活血補血。

[1] 周紅.繼發(fā)于造血干細胞移植后的免疫缺陷與小柴胡湯的免疫調(diào)控[J].中醫(yī)藥研究，1999，15(1)：4-6.

[2] 劉中景，熊曼琪，張洪來.小柴胡湯抗鴨乙肝病毒的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20(11)：853.

[3] 張琪，田字彬，張翠萍.四氯化碳誘導(dǎo)肝組織膠原和TIMP-1 mRNA的表達及干預(yù)研究[J].山東醫(yī)藥，2006，46(22)：24-25.