何斐 李皖生 張偉 徐靈芝

酒精中毒患者的陰離子間隙和滲透壓階差分析

何斐 李皖生 張偉 徐靈芝

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，居民社交增多，急性酒精中毒也呈增多趨勢。國外文獻報道，急性酒精中毒時酮癥酸中毒發(fā)生率較高，酒精性酮癥酸中毒是急診科常見的陰離子間隙增高的代謝性酸中毒，可出現(xiàn)陰離子間隙和滲透壓階差的雙重增高［1］，但國內(nèi)鮮有報道。本文收集92例伴有意識障礙的急性酒精中毒患者，其中陰離子間隙和滲透壓階差雙重增高患者12例，對其進行治療前后對比并分析，探討其發(fā)生機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月至2012年4月本院收治的已出現(xiàn)意識障礙急性酒精中毒患者92例，其中男66例，女26例；年齡19～76歲。已除外同時攝入其它毒、藥物及合并心臟病、嚴重肝腎疾病、糖尿病者。陰離子間隙和滲透壓階差雙重增高患者12例，其中男9例，女3例；年齡23～69歲。

1.2 觀察指標 觀察患者生命體征，檢測血生化（鉀、鈉、氯、血糖、尿素氮、肌酐）、血尿酮體，以及動脈血氣分析。計算陰離子間隙、血滲透壓。陰離子間隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-），單位mmol/L；血滲透壓= 2（ Na++ K+） + GLU+BUN，單位mmol/L。滲透壓階差=實測血滲透壓—公式計算所得的滲透壓，正常人血清滲透壓階差＜10mOsm/kg，滲透壓階差＞10mOsm/kg（mmol/ L）即高滲透壓階差。

1.3 治療措施 （1）穩(wěn)定生命體征，維護氣道通暢，對呼吸抑制者行氣管插管，人工機械通氣。（2）就診距飲酒時間＜4h者清水洗胃。（3）經(jīng)靜脈推注鹽酸納洛酮針0.8mg，然后按1.2mg/h速度加入補液中靜脈滴注。（4）補液治療：林格液，葡萄糖氯化鈉液，葡萄糖液，極化液，維生素C，維生素B6 。（5）對癥支持治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者入院時代謝紊亂狀況 92例患者入院時昏睡53例、昏迷39例。低鉀血癥50例（54.3%）中昏睡24例（45.3%）、昏迷26例（66.7%）；低鈉血癥35例（38.0%）中昏睡17例（32.1%）、昏迷18例（26.2%）；低氯血癥23例（25.0%）中昏睡7例（13.2%）、昏迷16例（41.0%）；低血糖癥43例（46.7%）中昏睡16例（32.0%）、昏迷27例（69.2%）；代謝性酸中毒58例（63.0%）中昏睡23例（43.4%）、昏迷35例（89.7%）；血酮體陽性31例（33.7%）中昏睡9例（17.0%）、昏迷22例（56.4%）；尿酮體陽性37例（40.2%）中昏睡11例（20.8%）、昏迷26例（66.7%）；高陰離子間隙49例（52.3%）中昏睡19例（35.8%）、昏迷30例（77.0%）；高滲透壓階差14例（15.2%）中昏睡2例（3.8%）、昏迷12例（308%）；高陰離子間隙合并高滲透壓階差12例（13.0%）中昏睡1例（1.9%）、昏迷11例（28.2%）。12例出現(xiàn)陰離子間隙和滲透壓階差的雙重增高，高陰離子間隙合并高滲透壓階差患者均存在血、尿酮體陽性，高陰離子間隙患者均存在代謝性酸中毒。經(jīng)χ2檢驗，不同意識障礙程度兩組各代謝紊亂指標間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 高陰離子間隙合并高滲透壓階差12例治療前及治療24h后代謝紊亂糾正情況比較 高陰離子間隙合并高滲透壓階差12例患者治療前低鉀血癥10例、治療后均恢復正常；治療前低鈉血癥9例，治療后均恢復正常7例；治療前低氯血癥7例，治療后恢復正常5例；治療前低血糖癥9例，治療后均恢復正常；代謝性酸中毒11例，治療后恢復正常5例；血酮體陽性治療前9例，治療后陽性10例；尿酮體陽性治療前11例，治療后陽性12例。12例高陰離子間隙合并高滲透壓階差患者治療后陰離子間隙、高滲透壓階差恢復正常2例。

3 討論

重度酒精中毒患者常合并有多種內(nèi)環(huán)境紊亂［2］，本資料代謝性酸中毒發(fā)生率最高（63.0%），代謝性酸中毒發(fā)生率高的原因：（1）醉酒后致惡心、嘔吐、血容量相對不足，甚至產(chǎn)生低血壓休克而致腎臟排泄功能障礙，由于白酒飲酒總入液量少，飲白酒患者代謝性酸中毒的發(fā)生率更明顯高于飲紅酒者和飲啤酒者［3］。（2）醉酒后產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，脂肪分解加快，脂肪酸增多以及酒精自身氧化產(chǎn)生有機酸［4］。（3）酒精抑制糖異生，肝糖原耗竭，體內(nèi)酮體產(chǎn)生劇增致酮癥酸中毒，此過程在胰島素不足時更為明顯［5］。這種酸中毒在應用葡萄糖液后可迅速改善，且刻意的糾酸會加重低鉀血癥，提示補堿的指征應參照糖尿病酮癥酸中毒，即pH＜7.1。低血鉀的機制。（1）頻繁嘔吐使體液大量丟失，從而導致鉀的丟失。（2）醉酒初期脫水后血容量相對不足時大量飲水稀釋血鉀。（3）內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，使鉀離子向細胞內(nèi)轉移［6］。

本資料發(fā)現(xiàn)重度酒精中毒患者中血尿酮體陽性占有相當比例，高陰離子間隙患者均存在代謝性酸中毒，高陰離子間隙合并高滲透壓階差患者均存在血、尿酮體陽性。而酒精性酮癥酸中毒的形成是由于碳水化合物的攝入減少，還原形式NADH轉化為氧化形式NAD+的比例增加，應激激素升高，如兒茶酚胺、氫化可的松，導致相對的胰島素缺乏，隨著反向調(diào)節(jié)作用的激素上升，加強的脂解作用和游離脂肪酸的β-氧化作用形成了丙酮、β-羥丁酸和乙酰乙酸，因此胰島素分泌潛在損害，更易發(fā)生酒精性酮癥酸中毒。其實驗室特點是高陰離子間隙代謝性酸中毒和血酮體水平升高，尤其是β-羥丁酸、乙酰乙酸，正是這些物質導致了陰離子間隙的升高。酒精性酮癥酸中毒常伴有血漿滲透壓升高，主要是由于乙醇的存在，2/3的患者血中能測出乙醇［7］。如不能測得乙醇，則發(fā)生高陰離子間隙的代謝性酸中毒合并高血漿滲透壓階差，就應懷疑乙二醇或甲醇或其他酸性有機毒物（假酒中可能存在）的中毒［8］。

Elaine等［1］報道2例酒精性酮癥酸中毒患者血中酒精含量陰性，但出現(xiàn)陰離子間隙和滲透壓階差的雙重增高。Braden等［9］分析一組血清樣本，發(fā)現(xiàn)丙酮是高滲透壓形成的最有效成分。丙酮可來自于乙酰乙酸自發(fā)性的脫羧，也出現(xiàn)于糖尿病酮癥酸中毒［10］。本資料12例出現(xiàn)陰離子間隙升高和滲透壓階差升高，這些患者均存在血、尿酮體陽性，說明國人酒精性酮癥酸中毒比較常見，而酮體在高血清滲透壓階差中起到重要作用。因而，對高陰離子間隙酸中毒和高血清滲透壓階差患者應警惕酒精性酮癥酸中毒的可能。

1 Elaine Ku,Eric L. Cheung,Amer Khan, et al. Anion and Osmolal Gaps After Alcohol Intoxication. American Journal of Kidney Diseases,2009, 54(2): 385～388.

2 秦海堅.急性酒精中毒救治中加用納洛酮的臨床效果觀察.浙江臨床醫(yī)學,2011,13(10):1109～1111.

3 王立群,王玉娟. 搶救急性酒精中毒所致代謝紊亂深入探討.中外醫(yī)療,2010,29(32):68.

4 李杰賓,丁寧.不同類型急性酒精中毒所致代謝紊亂的特點分析.中國急救醫(yī)學,2010,22(1):76～78.

5 王志江,馮立剛,劉華,等.急性酒精中毒不同類型所致血糖紊亂的臨床分析.寧夏醫(yī)學雜志,2012,34(6):545～546.

6 Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R: The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med 1991,91(2):119～128.

7 Purssell RA, Lynd LD, Koga Y: The use of the osmole gap as a screening test for the presence of exogenous substances. Toxicol Rev 2004,23(3):189～202.

8 周仁,彭輝.高血糖酒精性酮癥酸中毒一例報告.天津醫(yī)藥,2001, 29(8):481.

9 Braden GL,Strayhorn CH, Germain MJ, Mulhern JG,Skutches CL: Increased osmolal gap in alcoholic acidosis.Arch Intern Med , 1993, 153(20):2377～2380.

10 Owen OE, Trapp VE, Skutches CL, et al: Anesthetic Properties of the Ketone Bodies Hydroxybutyric Acid and Acetone . Anesthesia and Analgesia 2007,105(3):673～679.

浙江省臺州市科技局基金（081KY27）；浙江省臺州市科技局基金（090KY39）

318000 浙江省臺州市立醫(yī)院內(nèi)分泌科（何斐 張偉 徐靈芝）

318000 浙江省臺州市立醫(yī)院急診科（李皖生）