郭曉聰 劉翠宏 張洪娟

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

破傷風(fēng)脫敏注射致嚴(yán)重過敏反應(yīng)一例

郭曉聰 劉翠宏 張洪娟

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

破傷風(fēng)；脫敏注射；過敏反應(yīng)

破傷風(fēng)抗毒素是由破傷風(fēng)類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。一切開放性損傷、動物抓咬傷、燒燙傷破潰傷口等均應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素進(jìn)行預(yù)防。破傷風(fēng)抗毒素作預(yù)防注射時(shí)可使可疑感染者及時(shí)、快速地獲得保護(hù)水平的抗體[1]，從而達(dá)到預(yù)防破傷風(fēng)感染的目的。因它是一種免疫馬血清，對人體是一種異體蛋白，具有抗原性，注射后易出現(xiàn)過敏，但由于起效快、療效肯定、實(shí)用方便、經(jīng)濟(jì)，至今仍是臨床上預(yù)防破傷風(fēng)的首選藥物。2012年我科出現(xiàn)一例破傷風(fēng)脫敏注射出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，29歲，因車禍致左前臂皮膚裂傷。查體：神志清楚，血壓125/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏90次/min。經(jīng)急診清創(chuàng)縫合后遵醫(yī)囑給予破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射。患者破傷風(fēng)皮試皮丘紅腫，直徑2 cm，周圍紅暈范圍直徑6 cm，判斷為陽性結(jié)果。給予脫敏注射。第一針皮試剩余液肌肉注射，15 min后患者無不適感覺，觀察注射部位有大約直徑5 cm紅暈，無硬結(jié)。繼續(xù)給予抗毒素0.2 mL＋滅菌注射用水0.8 mL肌肉注射，在觀察過程中，患者自訴全身瘙癢，胸悶難受且全身出現(xiàn)紅色丘疹?；颊吡⒓雌脚P，吸氧，3 mL/min。肌肉注射地塞米松5 mg，非那根25 mg。生理鹽水建立靜脈通路。5 min后患者逐漸出現(xiàn)頭暈，全身大汗，面色蒼白，說話呼吸困難。心電監(jiān)護(hù)示心率100次/min，血壓88/46 mmHg，血氧飽和度86%，立即給予鹽酸腎上腺素1 mg肌肉注射，氫化可的松200 mg入生理鹽水液。另建靜脈通路，生理鹽水250 mL＋多巴胺200 mg，10滴/min始，視血壓調(diào)整滴速，5 min后血壓降至70/40 mmHg，心率60次/min，即予鹽酸腎上腺素1 mg靜推，加快多巴胺滴速至20滴/min。30 min后患者血壓105/73 mmHg，心率82次/min，自覺呼吸困難減輕，全身紅色丘疹漸退，逐漸減少及停用升壓藥，積極予支持治療。1 h后患者血壓125/80 mmHg，心率85次/min，自訴無胸悶，頭暈癥狀，全身丘疹消退。繼續(xù)留院觀察24 h，無不適癥狀后離院。

2 討論

2.1 嚴(yán)格破傷風(fēng)皮試操作規(guī)范 據(jù)報(bào)道采用減少皮試劑量，延長觀察時(shí)間的方法更能準(zhǔn)確反映TAT皮試結(jié)果。具體操作如下：選用1 mL注射器，抽吸滅菌注射用水0.9 mL＋TAT 0.1 mL，皮內(nèi)注射劑量0.05 mL，30 min后觀察結(jié)果，既保證了皮試用量TAT＞10 IU，也杜絕了注射器針頭0.07 mL的死腔問題，同時(shí)用減小皮丘體積來達(dá)到減少膠體滲透壓對皮試結(jié)果影響的目的[2]。

2.2 去除影響皮試結(jié)果判斷的不利因素 ①選擇合適部位進(jìn)行皮試，避免在皮膚紅腫處進(jìn)行皮試。②選擇合適消毒液，如患者酒精過敏，可選用新潔而滅或生理鹽水對皮試部位進(jìn)行皮膚清潔，可有效避免各種原因引起的皮膚污染而阻隔皮試部位皮膚顏色準(zhǔn)確呈現(xiàn)的問題，影響護(hù)士對皮試結(jié)果的觀察和判斷[3]。③皮試處皮膚避免大力抓、握，尤其不配合的兒童，避免皮膚發(fā)紅影響結(jié)果。④酒后患者機(jī)體處于興奮狀態(tài)，血液循環(huán)加快，破傷風(fēng)抗毒素含有大量異體蛋白，加之“雙硫醒”樣作用，使飲酒者體內(nèi)乙醇代謝物乙醛蓄積，容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)[4]。所以TAT過敏試驗(yàn)應(yīng)選在酒后12 h。

2.3 破傷風(fēng)皮試結(jié)果陽性的處理 ①選擇脫敏注射法，即將TAT少量多次注入，此方法優(yōu)點(diǎn)為價(jià)格便宜，減輕患者負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)為耗時(shí)長，增加護(hù)士工作量，有過敏風(fēng)險(xiǎn)。②選擇注射破傷風(fēng)免疫球蛋白，優(yōu)點(diǎn)是不需皮試，耗時(shí)短。缺點(diǎn)為價(jià)格昂貴，增加患者負(fù)擔(dān)，且數(shù)量有限。所以，護(hù)士在臨床操作中，一定要嚴(yán)格皮試結(jié)果判定，對于強(qiáng)陽性及自覺癥狀嚴(yán)重患者作者不建議做脫敏注射，以免發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

2.4 破傷風(fēng)脫敏注射前后注意事項(xiàng) TAT皮試陽性患者進(jìn)行脫敏注射前，應(yīng)與患者做好解釋工作，說明脫敏注射時(shí)應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，注意語言的選擇，避免給患者造成緊張、焦慮等不良情緒。TAT皮試陽性患者進(jìn)行脫敏注射時(shí)，護(hù)士應(yīng)囑患者不能離開診區(qū)。同時(shí)加強(qiáng)巡視，如：多問問患者有無不適，注意注射部位的查看等。同時(shí)準(zhǔn)備必須的急救藥品及設(shè)備，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。平時(shí)，科室應(yīng)備有過敏性休克的搶救預(yù)案，所有醫(yī)護(hù)人員熟練掌握，一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，可以及時(shí)、有序處理，不慌不亂。TAT皮試陽性患者進(jìn)行脫敏注射后，適當(dāng)延長觀察時(shí)間，避免遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生。

3 小結(jié)

破傷風(fēng)抗毒素在臨床應(yīng)用廣泛，有文獻(xiàn)報(bào)道：在皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷中，按傳統(tǒng)的TAT判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率較高，為85.3%，近年來有關(guān)于新的結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)的研究也時(shí)有報(bào)道[5]。這要求護(hù)士在使用時(shí)要加強(qiáng)工作責(zé)任心，皮試結(jié)果嚴(yán)格判定，皮試及注射過程中嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，預(yù)防過敏性休克的發(fā)生，一旦出現(xiàn)過敏癥狀，及時(shí)采取有效措施[6]，挽救患者生命。

[1]羅宵云.破傷風(fēng)抗毒素脫敏致過敏性休克1例的體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(29)：249.

[2]楊雨生，張靜.破傷風(fēng)抗毒素皮試及脫敏處理的建議[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(10)：53-55.

[3]王曉娟，桂月玲，李玉肖.皮膚清潔度對破傷風(fēng)抗毒素皮膚過敏試驗(yàn)陽性率的影響[J].護(hù)理實(shí)踐于研究，2012，9(20)：123-124.

[4]賀慧玲，賀麗玲.飲酒對破傷風(fēng)抗毒素皮內(nèi)試驗(yàn)陽性率影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)志，2011，43(12)：1504-1505.

[5]郭秀紅.破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果判斷中局部癢感的應(yīng)用探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(11)：2030-2031.

[6]殷美.脫敏注射破傷風(fēng)抗毒素致過敏性休克一例[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2012，21(5)：65.

2013-11-20)

1005-619X(2014)02-0175-02