顧 欣 李天紅

先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypt rt rophic pyloyic stenosis，CHPS）是新生兒最常見(jiàn)的消化道發(fā)育畸形之一，占消化道畸形的第3位［1］。腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹，對(duì)機(jī)體的影響與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有很大的不同?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年5月－2011年10月接受腹腔鏡手術(shù)治療的CHPS患兒76例，男68例，女8例，年齡（31.8±10.0）d，體質(zhì)量（3.5±0.6）kg?；純盒g(shù)前均有反復(fù)嘔吐胃內(nèi)容物史。上腹部可觸及活動(dòng)包塊69例?；純壕?jīng)上消化道鋇餐檢查和腹部B超檢查確診。術(shù)前采取支持療法糾正幽門梗阻造成的水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良。76例患兒均手術(shù)順利，未發(fā)生幽門黏膜損傷，平均手術(shù)時(shí)間（20±4）min，術(shù)后平均住院時(shí)間（3～5）d，術(shù)后12h開始飼奶。患兒出院后隨訪3～6月，患兒進(jìn)食良好，無(wú)嘔吐，傷口瘢痕細(xì)小，體質(zhì)量達(dá)到適齡兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。于臍輪左右側(cè)旁各作長(zhǎng)約3mm縱行切口，任選一側(cè)切口作氣腹針穿刺，建立CO2人工氣腹，維持氣腹壓8～10 mmHg（1kPa＝7.5mmHg），然后右側(cè)置入3.5 mm套管針，右側(cè)置入5mm套管針，分別置入腹腔鏡，左側(cè)置入無(wú)創(chuàng)抓鉗。臍與劍突連線中點(diǎn)置入5 mm套管針。鉗抓胃體前壁近幽門處以固定幽門，并適當(dāng)向前下翻轉(zhuǎn)牽拉，暴露幽門管對(duì)系膜側(cè)，于上腹部處置入幽門切開刀，選擇幽門管血管較少區(qū)，自幽門的十二指腸端向胃端切開部分幽門漿肌層，置入幽門環(huán)肌分離鉗并分開鉗口，以其中一葉鈍性伸入切開處，左右旋轉(zhuǎn)撐開幽門環(huán)肌全層肌間隙，以順利進(jìn)入分離鉗，并將幽門肌層分開使幽門管黏膜完全膨出，由胃管注入氣體以檢查幽門管及十二指腸黏膜有無(wú)損傷、十二指腸充氣是否良好后，去除操作器械，取消氣腹，拔除套管針，切口用醫(yī)用膠粘合。

2 護(hù)理

2.1 胃腸減壓及術(shù)后喂養(yǎng)

①入院即留置胃管洗胃。鋇餐檢查前、后及腹腔鏡手術(shù)前留置胃管洗胃時(shí)，根據(jù)患兒月齡選擇型號(hào)合適的胃管經(jīng)口或經(jīng)鼻置管，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。手術(shù)前、后行胃腸減壓期間，定時(shí)觀察并記錄胃液的量、顏色及性狀，保持胃腸減壓通暢。所有操作盡量集中，減少對(duì)患兒的刺激，防止患兒哭鬧時(shí)將胃管拔出。②術(shù)后1～2d重點(diǎn)觀察嘔吐情況。定時(shí)觀察患兒排便、排氣情況。術(shù)后12h遵醫(yī)囑試喂糖水20 mL，每2h1次。如無(wú)嘔吐、腹脹，給予3∶1的配方奶，每2～3h1次，20～30mL／次，48h后恢復(fù)正常喂奶量。喂奶后及時(shí)抱起患兒，驅(qū)除胃內(nèi)積聚的氣體。測(cè)量患兒體質(zhì)量，了解患兒生長(zhǎng)情況。

2.2 體位管理

術(shù)前及術(shù)后患兒麻醉清醒期給予右側(cè)斜坡和頭高足低位，每2h變換1次體位，避免壓瘡發(fā)生。觀察嘔吐情況，及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸的發(fā)生。

2.3 預(yù)防感染

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，操作前后洗手。定時(shí)消毒暖箱、嬰兒床等，預(yù)防交叉感染。保持口腔清潔、濕潤(rùn)，行口腔護(hù)理2次／d，預(yù)防鵝口瘡等并發(fā)癥。保持皮膚清潔，避免皮膚潮濕、皺褶。應(yīng)用護(hù)臀膏預(yù)防臀紅，避免局部壓瘡發(fā)生。備皮時(shí)用石蠟油清潔臍孔皮膚，溫水清洗腹部皮膚，動(dòng)作輕柔。定時(shí)為患兒翻身拍背，保持患兒呼吸道通暢，防止肺炎及肺不張的發(fā)生。

2.4 靜脈治療時(shí)的護(hù)理

配置藥物時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作制度。遵守靜脈留置套管針操作規(guī)范，注意保護(hù)血管，定時(shí)更換貼膜，按時(shí)封管、沖管。使用輸液泵準(zhǔn)確給藥，輸液速度為4mL／（kg·h）。及時(shí)巡視，防止藥液滲漏。

2.5 術(shù)后病情觀察

術(shù)畢回病房嚴(yán)格交接班，了解術(shù)中體溫、麻醉、尿量等情況。監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、血氧飽和度及尿量情況，注意呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸音變化，記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。若尿量＜8mL／（kg·h），及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。密切觀察患兒有無(wú)疲乏煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動(dòng)等癥狀。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量面罩吸氧24h，以促進(jìn)CO2排出?；純旱腕w溫時(shí)使用暖箱、遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)等保暖；高熱時(shí)采取降溫措施。監(jiān)測(cè)血糖，防止嚴(yán)重低血糖引起患兒呼吸暫?；蜷L(zhǎng)時(shí)間低血糖致中樞神經(jīng)損害。觀察切口處皮膚狀況及有無(wú)皮下氣腫、高碳酸血癥、腹膜炎等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

目前認(rèn)為腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)具有手術(shù)切口小、傷口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期胃腸減壓及術(shù)后喂養(yǎng)、體位、預(yù)防感染、靜脈治療、術(shù)后病情觀察等方面的護(hù)理，能有效地防止術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：326.

［2］羅忠梅.新生兒幽門梗阻腹腔鏡手術(shù)配合及護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，20（5）：631－632.