范玉云 劉洪濤 譚紅蓮 江慧慧 廖 濤

肺結(jié)核術(shù)后封閉式紗布填塞法的護(hù)理

范玉云 劉洪濤 譚紅蓮 江慧慧 廖 濤

Nursing of closed gauze packing after surgery for pulmonary tuberculosis

敷料，封閉；肺，結(jié)核；肺切除術(shù)；護(hù)理

因肺結(jié)核引起需做肺葉切除的患者，大多由于胸膜粘連合并胼胝體樣粘連而出現(xiàn)胸腔廣泛滲血，常規(guī)止血難以控制。封閉式紗布填塞的方法可起到壓迫胸腔局部的作用，有效控制出血［1］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院胸外一科2011年3月－2013年4月41例術(shù)中胸腔廣泛滲血而采取封閉式紗布填塞的患者。男性38例，女性13例，年齡20～75歲。其中診斷為結(jié)核毀損肺合并空洞真菌球行上肺葉切除術(shù)26例，行右上中肺葉切除術(shù)5例，行下肺葉切除術(shù)3例，行全肺切除術(shù)7例。術(shù)中失血量＜500mL的4例，失血量500～1 000mL的24例，失血量1 000～1 500mL的10例，失血量1 500～2 000 mL的2例，失血量＞2 000mL的1例。41例患者無(wú)1例因術(shù)后胸腔大出血而行二次開(kāi)胸。3例術(shù)后出現(xiàn)圍手術(shù)期感染并發(fā)癥，其中1例為胸膜全肺切除術(shù)后呼吸功能障礙，行呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后第2天出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，再次行支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)；2例為拔出紗布后兩周內(nèi)胸腔引流管有膿性分泌物，考慮為胸腔感染。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為全身麻醉下插管行開(kāi)胸的手術(shù)患者，術(shù)中游離肺組織分離廣泛胸連合并胼胝樣粘連而出現(xiàn)胸腔廣泛出血，常規(guī)電凝、縫扎及紗布熱敷控制止血。完成主體手術(shù)后，用紗布填塞殘腔。

2 護(hù)理

2.1 病情觀(guān)察

由于術(shù)中胸腔填塞紗布過(guò)緊可出現(xiàn)心肺功能障礙，因此，術(shù)后2h內(nèi)每15min記錄1次生命體征，生命體征穩(wěn)定后30min記錄1次，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后24～48h內(nèi)送手術(shù)室拔出術(shù)中填塞的紗布。拔出紗布后注意觀(guān)察患者呼吸的頻率、深度、節(jié)律及雙肺呼吸音情況，以及時(shí)判斷肺復(fù)張情況。密切觀(guān)察傷口敷料滲血、滲液情況。

2.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理

開(kāi)胸術(shù)后患者均留有胸腔閉式引流管，以引流出胸腔積液。為了防止引流管管口堵塞，每半小時(shí)擠壓引流管1次，以保持引流管的通暢。觀(guān)察引流液的顏色、量及性狀。引流液每小時(shí)＞100mL持續(xù)3小時(shí)或3小時(shí)＞300mL，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。由于本組患者均采用封閉式紗布填塞法填塞胸腔，胸腔閉式引流管雖無(wú)需夾閉，但應(yīng)該及時(shí)擠壓引流管，待拔出胸腔填塞紗布后夾閉引流管。

2.3 靜脈補(bǔ)液的護(hù)理

為減輕肺功能的負(fù)荷，靜脈輸液不宜過(guò)快、過(guò)多，一般不超過(guò)40滴／min，每天的補(bǔ)液量控制在2 500mL以?xún)?nèi)。

2.4 飲食護(hù)理

患者術(shù)后次日可以進(jìn)食，以清淡的半流質(zhì)為主，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣逐漸增加富含蛋白質(zhì)、膳食纖維素和維生素的食物，仍然以清淡為主，避免進(jìn)食過(guò)多生、冷、辛辣等刺激性食物。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 胸腔感染

每天更換水封瓶，及時(shí)更換敷料，做好基礎(chǔ)護(hù)理。觀(guān)察引流液的性狀及監(jiān)測(cè)體溫可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔感染。本組患者2例拔出紗布后兩周內(nèi)胸腔閉式引流管有膿性分泌物引出，經(jīng)治療后，引流液轉(zhuǎn)為正常。

2.5.2 凝固性血胸

肺葉切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是血胸［2］，一般處理的方法是以0.9% 氯化鈉注射液20mL稀釋20～50U的尿激酶［3］，然后從胸腔閉式引流管緩慢注入患者胸腔內(nèi)并夾管24h后開(kāi)放引流管，將有較多暗紅色陳舊性的血液引出。指導(dǎo)患者胸腔注藥后更換體位以使藥液與胸腔內(nèi)血塊充分接觸，促使凝血塊溶解。多數(shù)患者在胸腔注入尿激酶后出現(xiàn)胸痛難忍。我們?cè)谧⑷肽蚣っ盖跋茸⑷?.1g利多卡因，或給予止痛藥口服，減輕患者的痛苦。胸腔注入尿激酶24h后開(kāi)放胸腔閉式引流管，注意開(kāi)放引流管引流的速度，以10min引流＜100mL為宜。術(shù)中出血多的患者，術(shù)后胸腔殘留的血塊也比較多，尿激酶溶解血塊后有比較多的液體引出，引流過(guò)快患者可出現(xiàn)出汗、面色蒼白、胸悶等情況，應(yīng)立即夾閉引流管停止引流并報(bào)告醫(yī)師。本組2例患者因引流過(guò)快出現(xiàn)大汗淋漓、胸痛，立即暫停引流，患者癥狀緩解后重新緩慢開(kāi)放引流管。2例患者在術(shù)中出血均超過(guò)1 000mL。

2.5.3 術(shù)后肺不張

術(shù)后鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽、咳痰及吹氣球動(dòng)作，有效防止肺不張的發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)肺不張情況。

3 小結(jié)

因結(jié)核病而需做肺葉切除的患者，由于胸膜增厚粘連合并胼胝體樣粘連給手術(shù)帶來(lái)很大難度，常常出現(xiàn)胸腔大出血采取保守治療不成功而需行二次開(kāi)胸止血術(shù)。而封閉式紗布填塞可以避免二次開(kāi)胸。封閉式紗布填塞法給術(shù)后護(hù)理增加了難度，而有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是此項(xiàng)操作的護(hù)理重點(diǎn)。

［1］肖澤林，林向華，劉家杰，等.封閉式紗布填塞法應(yīng)用在普胸術(shù)中胸腔廣泛滲血的療效分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（36）：50－51.

［2］顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：74.

［3］高健齊，劉家杰，肖澤林，等.45例肺葉切除術(shù)后并發(fā)凝固性血胸的處理.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（23）：208.

510095 廣州，廣州市胸科醫(yī)院外科

10.3969／j.issn.1674－3768.2014.01.015

2013－10－14）