段紀(jì)成 岳海燕 楊家和

胰母細(xì)胞瘤(pancreatoblastoma, PBL)是一種較為罕見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤，其發(fā)生率僅占胰腺外分泌腺惡性腫瘤的0.16%。該腫瘤多見(jiàn)于10歲以下兒童，偶見(jiàn)于成人[1]。Palosaari等[2]于1986年首先報(bào)道了成人PBL病例。本研究總結(jié)上海東方肝膽外科醫(yī)院收治的2例成人PBL，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)成人胰母細(xì)胞瘤的診斷與治療進(jìn)行分析。

病例1：女，16歲。因“上腹痛伴腹瀉3周，發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染2周”入院。體檢：除皮膚、鞏膜黃染外無(wú)特殊所現(xiàn)。腹部B超診斷：(1)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；(2)胰頭占位；(3)主胰管擴(kuò)張。MRI+MRCP+MRA診斷：胰頭占位性病灶，考慮胰頭癌可能性大，肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰管擴(kuò)張。ERCP診斷：總膽管胰腺段細(xì)線樣狹窄，考慮壺腹癌可能性大。膽管刷檢病理報(bào)告：脫落膽管上皮，未見(jiàn)異型細(xì)胞。擇期手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)腹水，肝臟暗褐色，大小如常，淤膽明顯，質(zhì)軟，未觸及腫瘤結(jié)節(jié)。膽囊腫大，約10 cm×6 cm，膽囊壁水腫增厚無(wú)明顯粘連。膽總管擴(kuò)張，直徑1.8 cm。肝十二指腸韌帶內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)3枚，直徑0.3～0.9 cm。胰頭部見(jiàn)約3 cm×2 cm腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可，無(wú)明顯侵犯周圍組織。行胰十二指腸切除術(shù)。大體病理見(jiàn)胰腺內(nèi)切面呈灰白色腫塊，2.5 cm×2.0 cm，質(zhì)硬；膽囊9 cm×3 cm，囊內(nèi)充滿濃縮膽汁；十二指腸左、右側(cè)直徑分別為0.5 cm和1.0 cm的淋巴結(jié)。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞排列呈巢狀，腺泡狀、腺管狀，細(xì)胞呈圓型，核較小一致，異型明顯，部分細(xì)胞呈黏液狀；間質(zhì)纖維組織增生，有血管癌栓形成；胃、腸、膽管切端未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)；淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；膽囊呈慢性炎癥改變。診斷：(胰頭)胰母細(xì)胞瘤，中等分化；慢性膽囊炎。免疫組化示胰酶(+)，AFP(+)，NSE(+)，VI(+)，Insulin(-)，CK18(+)，CK19(+)，Chr-A(-/+)，p53(-)，HER(-)，PCNA(+)。18月后患者因肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤而病死。

病例2：男，34歲。因“中上腹疼痛2月，B超檢查發(fā)現(xiàn)包塊2 d”入院。腹部B超見(jiàn)胰尾部大小約5.0 cm×3.1 cm的低回聲團(tuán)塊，內(nèi)見(jiàn)囊泡狀暗區(qū)及斑片狀強(qiáng)回聲。MRI+MRCP+MRA見(jiàn)胰尾占位性病灶，考慮胰尾癌。擇期手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)腹水，肝臟鮮紅色，無(wú)淤膽，質(zhì)軟，未觸及腫瘤結(jié)節(jié)。胰尾部見(jiàn)約5 cm×3 cm腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可，無(wú)明顯侵犯周圍組織。行胰體尾切除+脾切除術(shù)。術(shù)后病理檢查見(jiàn)瘤細(xì)胞排列呈巢狀，腺泡狀、腺管狀，細(xì)胞呈圓型，核較小一致，異型明顯，部分細(xì)胞呈黏液狀；間質(zhì)纖維組織增生，未見(jiàn)血管癌栓。病理診斷：(胰尾)胰母細(xì)胞瘤，高分化。免疫組化示胰酶(+)，AFP(+)，NSE(+)，VI(+)，Insulin(-)，CgA(-)，Syn(-)，CK19(+)，Ch-A(-/+)，p53(-)，HER(-)，PCNA(+)。術(shù)后隨訪22個(gè)月，至今健在，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

以關(guān)鍵詞“胰母細(xì)胞瘤”、“胰腺腫瘤”、“胰腺和小兒腫瘤”檢索1966至2012年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，除去重復(fù)報(bào)道情況，共獲取PBL 160例，其中成人PBL僅報(bào)道8例。8例PBL中男性4例，女性4例，年齡18～42歲，中位年齡32歲。臨床主要表現(xiàn)以上腹部腫塊為主，占50%，全身皮膚鞏膜黃染3例，占30%，上腹部疼痛2例，占20%。腫瘤位于胰頭2例、胰體尾5例、胰體1例。全部病例術(shù)前均未能明確診斷，其中7例行手術(shù)治療后病理明確診斷，1例經(jīng)超聲內(nèi)鏡活檢后明確診斷。5例行胰體尾切除術(shù)，2例行胰十二指腸切除術(shù)，1例因腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能手術(shù)，故行ERCP減黃引流。

討論Bien等[3]報(bào)道，歐洲兒童罕見(jiàn)胰腺腫瘤研究協(xié)作組收集意大利、法國(guó)、英同、波蘭和德國(guó)5個(gè)國(guó)家2000年至2009年間所有0～18歲的PBL患病兒童資料，結(jié)果僅收集到20例，其中9例發(fā)現(xiàn)時(shí)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。17例行手術(shù)切除，18例次術(shù)前或術(shù)后接受化療，有效率為73%，7例次接受放射治療。5年無(wú)瘤生存率和總生存率分別為58.8%和79.4%，患兒預(yù)后與腫瘤的部位及大小無(wú)關(guān)，而腫瘤能否完全切除是決定預(yù)后的重要因素。

Dhebri等[4]收集報(bào)道了123例胰母細(xì)胞瘤，發(fā)病年齡高峰有兩個(gè)，分別為2.4歲和33歲；男∶女約為1.14∶1。PBL臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為上腹部包塊、體重減輕、早飽、嘔吐、便秘、腹痛，而消化道出血、阻塞性黃疸、腹瀉較少見(jiàn)，極少數(shù)患者合并有Beckwith-Wiedemann綜合征、Cushing綜合征。PBL可發(fā)生于胰腺任何部位，但以胰頭最為常見(jiàn)，占39%，胰尾部占24%，胰體部占13%，胰體尾部占13%，胰頭、胰體4%，彌漫分布整個(gè)胰腺占7%，腫瘤直徑2～10 cm。

PBL臨床罕見(jiàn)，術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查尚不能明確診斷，其確診主要依靠病理，尤其目前開(kāi)展的細(xì)針穿刺活檢技術(shù)大大提高了術(shù)前診斷率。Horie等[5]曾提出PBL的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有被膜；(2)來(lái)自于腹側(cè)胰頭腫塊；(3)明顯的腺管樣結(jié)構(gòu)，有鱗狀小體和含有酶原顆粒的細(xì)胞結(jié)構(gòu)。由梭形細(xì)胞巢構(gòu)成的鱗狀小體是胰母細(xì)胞瘤的特征性表征之一。免疫組化可同時(shí)表現(xiàn)為腺樣分化、內(nèi)分泌分化及腺管樣分化的特征，可分泌胰島素、胃泌素、生長(zhǎng)抑素、AFP、CEA、α1-抗胰蛋白酶和角蛋白等。Dhebri等[4]報(bào)道，62%(34/55)的PBL患者的AFP陽(yáng)性，術(shù)后則明顯降低，提示AFP陽(yáng)性患者可將其作為術(shù)后隨訪的指標(biāo)。本組2例患者術(shù)后腫瘤免疫組化檢查均為AFP(+)，但患者血清AFP均陰性。

PBL的治療首選手術(shù)切除。因大多數(shù)腫塊位于腹側(cè)胰頭，且與胰管、十二指腸壁無(wú)直接關(guān)系，約80%的腫瘤可完整被切除，切除后常能獲得良好的療效。根據(jù)腫瘤部位、大小、局部浸潤(rùn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，可行胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除、單純腫瘤切除術(shù)等。對(duì)于不能切除者可選擇化療。然而，化療的真正價(jià)值尚未有確切報(bào)道。化療方案的選擇多是經(jīng)驗(yàn)性的，常用的化療方案有IVA(異磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、更生霉素)、CDDP-Doxo(順鉑、阿霉素)、PVB(順鉑、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素)、VAC(長(zhǎng)春新堿、防線菌素D、環(huán)磷酰胺)、VCAD(長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素)、OPEC(長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、順鉑、足葉乙甙)等。若腫瘤對(duì)于化療不敏感，可選用放療。PBL總體5年存活率約50%，兒童預(yù)后相對(duì)好于成人。本組5例患者隨訪完整，其1、3年生存率為100%(5/5)、40%(2/5)。影響患者預(yù)后的因素主要為年齡、腫瘤是否完整切除、術(shù)后是否有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移后的療效。多中心研究證實(shí)，完整腫瘤切除及術(shù)后轉(zhuǎn)移是其長(zhǎng)期存活的影響因素。

[1] 毛怡，郜發(fā)寶. 成人胰母細(xì)胞瘤一例[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2013，29(1):171-172.

[2] Palosaari D, Clayton F, Seaman J. Pancreatoblastoma in an adult[J]. Arch Pathol Lab Med, 1986,110(7):650-652.

[3] Bien E, Godzinski J, Dalligna P, et al. Pancreatoblastoma: a report from the European cooperative study group for paediatric rare tumours (EXPeRT)[J]. Eur J Cancer, 2011,47(15):2347-2352.

[4] Dhebri AR, Connor S, Campbell F, et al. Diagnosis, treatment and outcome of pancreatoblastoma[J]. Pancreatology, 2004, 4(5): 441-451.

[5] Horie A, Haratake J, Jimi A, et al. Pancreatoblastoma in Japan, with differential diagnosis from papillary cystic tumor (ductuloacinar adenoma) of the pancreas[J]. Acta Pathol Jpn, 1987, 37(4):47-63.