趙哲 烏蘭其其格 張佳慧

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，010110)

利用頸椎定量化指標(biāo)判定骨齡的研究

趙哲 烏蘭其其格 張佳慧

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，010110)

正畸臨床工作中由于常常需要根據(jù)患者的生長(zhǎng)發(fā)育潛力來制定矯正計(jì)劃，因此對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育潛力的估計(jì)顯得尤為重要。一般判定生長(zhǎng)發(fā)育潛力的指標(biāo)為生理齡，通常包括第二性征齡、牙齡、骨齡等。目前較為準(zhǔn)確的方法為骨齡的測(cè)量。骨齡的測(cè)量方法主要包括圖譜法、計(jì)分法、計(jì)測(cè)法等。近年來隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展計(jì)測(cè)法被廣泛應(yīng)用于臨床中。正畸臨床工作主要與頸椎骨骨齡測(cè)量密切相關(guān)，頸椎骨骨齡的測(cè)量經(jīng)過幾代人的探索從簡(jiǎn)單的成熟度分期法上的估算發(fā)展到精確的頸椎骨齡的方程建立，為正畸臨床工作中判定患者的個(gè)體生理學(xué)年齡提供理論基礎(chǔ)和方法。可以更準(zhǔn)確的判定臨床工作中患者的生長(zhǎng)發(fā)育潛力，制定出更符合患者自身?xiàng)l件的個(gè)體化治療方案。

定量化；生理學(xué)年齡；頸椎；骨齡；統(tǒng)計(jì)學(xué)

正畸醫(yī)生在臨床工作過程中，所面臨的患者人群主要是還處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年。判斷患者是否進(jìn)入青春期生長(zhǎng)高峰期，是否還有發(fā)育潛力對(duì)正畸治療時(shí)機(jī)的選擇具有重要意義。通常人們用年齡來大致估算生長(zhǎng)發(fā)育期，一般情況下，它能反映出青少年生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的平均水平[1]。但是由于個(gè)體發(fā)育受到遺傳基因、種族、地區(qū)、飲食等先天和后天的多重因素錯(cuò)綜復(fù)雜的影響，單純的用年齡來表示生長(zhǎng)發(fā)育高峰期個(gè)體差異較大。在實(shí)際生活中經(jīng)?？梢杂龅竭@樣的情況，同一年齡的兩個(gè)個(gè)體生理上的生長(zhǎng)發(fā)育階段處于兩個(gè)完全不同的階段。所以年齡并不總是一個(gè)可靠的判斷標(biāo)準(zhǔn)。所以除了年齡外我們還需要一個(gè)可以真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的體現(xiàn)個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育狀況的指標(biāo)即生理年齡或生物年齡[2]。

1 生理齡的種類

目前國(guó)際上比較認(rèn)同的生理齡包括第二性征齡、牙齡、骨齡等[3-4]。

1.1 第二性征齡 第二性征齡主要包括體毛出現(xiàn)、外生殖器的發(fā)育、嗓音變化、月經(jīng)初潮、乳房發(fā)育等。一般用月經(jīng)初潮來判定女性的生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，簡(jiǎn)便且比較準(zhǔn)確。但是這種方法有它的局限性，由于月經(jīng)初潮常發(fā)生于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期頂峰，時(shí)機(jī)較難掌握，很容易錯(cuò)過。并且此時(shí)的女性正處于青春期，逆反、害羞等心理導(dǎo)致患者可能不愿意談及此類問題。有些女性甚至?xí)室怆[瞞事實(shí)真相，所以獲取真實(shí)、準(zhǔn)確的臨床資料較為困難。

1.2 牙齡 牙齡是以萌出的數(shù)目、種類、時(shí)間或未萌牙的牙胚的形成、鈣化程度等作為指標(biāo)，來評(píng)價(jià)個(gè)體所處的發(fā)育階段。牙齡可以較為準(zhǔn)確的反映出生理齡。但是由于牙齒容易受到先天和后天諸多因素的影響，如：先天缺失、牙異位萌出、乳牙滯留、外傷、含牙囊腫等，所以不具有普遍性。而且由于涉及牙齒數(shù)目眾多，判定方法比較復(fù)雜，代表牙位和測(cè)量方法等問題尚待深入研究和開發(fā)改進(jìn)，所以不便于臨床廣泛推廣使用[5]。

1.3 骨齡 骨齡是出生后大多數(shù)正常兒童隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的有規(guī)律的骨骺X線解剖變化標(biāo)志。其代表了由于個(gè)體間先天及后天環(huán)境的差異而表現(xiàn)出的與實(shí)際年齡的不一致，是能準(zhǔn)確反映人體生長(zhǎng)發(fā)育信息的生物學(xué)年齡之一。比牙齡、第二性征齡等都更為客觀準(zhǔn)確，被廣泛用于評(píng)價(jià)青少年的生長(zhǎng)發(fā)育、運(yùn)動(dòng)員年齡的鑒定、法醫(yī)學(xué)鑒定等各方面[6]。

2 骨齡的測(cè)量方法

自從X線被世人發(fā)現(xiàn)后，不斷有學(xué)者嘗試將X線上骨的形態(tài)特征和骨的生長(zhǎng)發(fā)育及骨的成熟度聯(lián)系在一起。目前骨齡的測(cè)量方法主要有圖譜法、計(jì)分法和計(jì)測(cè)法[7]。

2.1 圖譜法 圖譜法是根據(jù)大部分青少年手腕骨片的骨化中心和干骺端的變化特征，建立骨成熟度圖譜，再將患者的手腕骨片上骨的形態(tài)與圖譜對(duì)比，得出形態(tài)相似的就是患者的骨齡。圖譜法的骨齡診斷方法高于同類其他診斷手段，但是由于需要較長(zhǎng)的時(shí)間計(jì)算、對(duì)比，所以應(yīng)用起來比較繁瑣。且應(yīng)用時(shí)所需要的標(biāo)準(zhǔn)圖譜并不是每一位醫(yī)師都具備，所以不適合廣泛推廣。

2.2 計(jì)分法

2.2.1 TW法 英國(guó)學(xué)者Tanner和Whitehouse等于1962年提出TW骨齡計(jì)分法，主要依據(jù)2 700個(gè)英國(guó)兒童左手腕骨X線上的一、三、五指骨和相應(yīng)的掌骨及橈骨、尺骨遠(yuǎn)端和除豌豆骨以外的腕骨的骨化中心從出現(xiàn)到完成，按X線上的特征建立的標(biāo)準(zhǔn)分值圖譜，再將患者的X線上的上述骨的形態(tài)與圖譜比較，最后相加得出患者的骨齡。Tanner于1975年將其修改為TW2法，2001年TW2法已修改為TW3法[8]。

2.2.2 CNH計(jì)分法 1987年我國(guó)放射學(xué)家李果珍教授收集我國(guó)3萬多名兒童骨發(fā)育樣本資料，根據(jù)我國(guó)兒童的發(fā)育特點(diǎn)對(duì)TW2法的部分骨發(fā)育分級(jí)作了修改和簡(jiǎn)化，建立了適合于我國(guó)青少年的骨齡測(cè)量方法。且數(shù)據(jù)處理方法更科學(xué)、簡(jiǎn)單，較TW2法更容易掌握。1992年該標(biāo)準(zhǔn)被國(guó)家體委和國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒布為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.3 計(jì)測(cè)法 計(jì)測(cè)法是測(cè)量X線片上的患者骨的影像的長(zhǎng)寬比例，骨化中心的大小，骨骺的長(zhǎng)短、大小及其相互間的比例，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析后計(jì)算出患者骨齡的方法。該方法通過比例的形式降低了拍片時(shí)誤差，減少了其他因素對(duì)結(jié)果的影響。但是由于計(jì)測(cè)法的診斷方法比較繁瑣，標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，所以相關(guān)研究也比較困難。近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用，使判斷方法越來越簡(jiǎn)單，計(jì)測(cè)法也隨之得以發(fā)展。

3 頸椎骨齡的測(cè)量歷史

在正畸臨床工作中，一般常用的預(yù)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育高峰的方法是拍攝腕骨X線片，檢測(cè)患者的腕骨骨齡。腕骨骨齡被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為是最經(jīng)典的測(cè)量骨齡的方法，評(píng)分方法成熟，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確[9]。但是由于評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜，涉及多塊骨，要求測(cè)量者有豐富經(jīng)驗(yàn)，且需要額外拍片，所以不適合廣大口腔臨床醫(yī)務(wù)工作者。而頭顱側(cè)位片是正畸臨床治療過程中常規(guī)需要拍攝的X線片，如果能利用頭顱側(cè)位片來測(cè)量骨齡則可避免不必要的誤會(huì)。1931年Broadbent首先將X線用于頭影測(cè)量[10]，此后經(jīng)過幾代人不斷的探索研究，X線頭影測(cè)量飛速發(fā)展，被廣泛用于牙、頜、顱面結(jié)構(gòu)的分析和錯(cuò)畸形的診斷，使之成為口腔臨床正畸工作中一種重要的檢查方法。1972年Lamparski從500名就診的個(gè)體中選出141名符合條件的青少年，參照手腕骨發(fā)育特點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)頸椎骨進(jìn)行研究，將頸椎骨按照形態(tài)特征劃分為六個(gè)分期[11]。Lamparski開創(chuàng)了利用頸椎骨來估計(jì)青春生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的歷史，首次對(duì)頸椎骨的生長(zhǎng)發(fā)育情況作了分期。1995年Hassel在Lamparski研究的基礎(chǔ)上對(duì)220名青少年的頭顱側(cè)位片和手腕骨片進(jìn)行了研究，將頸椎骨的成熟度分為六期。2002年日本學(xué)者M(jìn)ito等[12]利用計(jì)算機(jī)測(cè)量第3、4頸椎椎體前緣、后緣高度和椎體前緣中部骨皮質(zhì)弧形凹陷程度，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立了一種可對(duì)頸椎骨齡進(jìn)行精細(xì)計(jì)算的判定方法。但是該方法僅適用于日本女性兒童。本研究在Mito研究的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，吸取了Mito方法中的優(yōu)點(diǎn)：①只選擇第3、4頸椎作為骨齡分析的測(cè)量對(duì)象。由于在頭顱側(cè)位片中第1頸椎和第5頸椎顯影不清容易造成誤差；第2頸椎椎體軸向上形態(tài)變化小，隨年齡的變化不明顯而且不容易測(cè)量，所以也不能作為測(cè)量的指標(biāo)；第3、4頸椎在X線片上顯示清晰、隨年齡增長(zhǎng)變化明顯，故選取第3、4頸椎作為測(cè)量指標(biāo)。選取此二椎骨測(cè)量，數(shù)據(jù)的來源較為穩(wěn)定，在一定程度上可以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。②本研究采用的自變量是第3、4頸椎長(zhǎng)寬高的比值，而非直接測(cè)量值，有效地去除了X線投照角度、距離及X線片的放大倍數(shù)等引起的誤差；同時(shí)也剔除了不同個(gè)體間的自變量的形態(tài)、大小等引起的誤差[13]。改進(jìn)了Mito法中不足的地方：Mito法中只提到頸椎椎體前緣中部骨皮質(zhì)弧形凹陷程度，而沒有涉及到椎體下緣的凹陷的程度，本研究中加入了這一重要指標(biāo)。

4 總結(jié)

眾所周知對(duì)生長(zhǎng)狀況發(fā)育的正確評(píng)估對(duì)于口腔臨床正畸治療是十分重要的[14]。由于處于生長(zhǎng)高峰期的患者的骨組織反應(yīng)迅速，鈣化較快，故目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同錯(cuò)畸形應(yīng)在此時(shí)期進(jìn)行矯正。如此不僅可以使許多牙性錯(cuò)畸形取得最佳的治療效果，也可以使許多骨性錯(cuò)畸形獲得較為滿意的改良效果。其次在臨床中它還對(duì)每個(gè)患者具體的正畸治療方法的選擇起著重要作用，因地制宜讓矯治方案的設(shè)計(jì)變得個(gè)體化。例如，正頜外科手術(shù)原則上應(yīng)在生長(zhǎng)發(fā)育完成后實(shí)施[15]。功能性矯治器在發(fā)育高峰期前使用，療效最為明顯[16]。當(dāng)生長(zhǎng)發(fā)育完成時(shí)一般不采用。所以一些治療錯(cuò)畸形的方法選擇首先取決于生長(zhǎng)發(fā)育。最后它還與治療結(jié)果的預(yù)測(cè)，預(yù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估有較為密切的關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)外較為常用的方法為測(cè)量腕骨骨齡，但是腕骨骨齡的測(cè)量需要額外拍片，不僅會(huì)增加患者所接受的放射劑量[17]，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。對(duì)于大部分患者及家長(zhǎng)而言缺少專業(yè)的臨床知識(shí)容易對(duì)此產(chǎn)生誤會(huì)，有些甚至拒絕接受拍片。所以頸椎骨骨齡測(cè)量法逐漸受到關(guān)注[19]。目前國(guó)內(nèi)外均已有研究證實(shí)利用頸椎骨和腕骨測(cè)量的骨齡之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20-21]。且頸椎的生長(zhǎng)是一個(gè)連續(xù)的過程，從胎兒時(shí)期一直持續(xù)到成年[22]，所以用頸椎骨評(píng)價(jià)顱面生長(zhǎng)發(fā)育具有較強(qiáng)的相關(guān)性。另外頸椎骨的骨化中心少，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中的變化更明顯，容易觀察。由于以上諸多優(yōu)點(diǎn)，未來利用頸椎骨來測(cè)量骨齡將會(huì)成為估計(jì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的一種新趨勢(shì)。

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2014-06-03)

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金(2013MS11103)通訊作者：烏蘭其其格

1005-619X(2014)11-0976-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.007