林海英，唐紅花

(南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

上頸椎損傷在脊柱損傷中較常見，治療不當常給患者的生活帶來災(zāi)難性的傷害[1]。對于上頸椎不穩(wěn)定患者，通常需要進行寰樞椎后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合術(shù)，但對于寰椎側(cè)塊骨折無法植釘時則需要枕頸內(nèi)固定植骨融合術(shù)，枕頸融合雖然可達到良好的固定，但會較大程度地影響患者頭部的屈伸及側(cè)屈能力。本科室從2008年采用“三點式”固定術(shù)治療寰椎不能進行雙側(cè)側(cè)塊置釘?shù)腻緲凶挡环€(wěn)患者，臨床證實比枕頸融合術(shù)可更多地保留上頸椎的運動范圍[2]，同時離體生物力學實驗證實該固定方式具有較好的生物力學穩(wěn)定性[2]。國內(nèi)外目前沒有關(guān)于寰樞椎后路經(jīng)椎弓釘棒系統(tǒng)“三點式”固定術(shù)圍手術(shù)期護理的報道，而圍手術(shù)期護理是保障患者安全、改善病情、促進術(shù)后康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的前提條件，因此，開展該項研究具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年5月～2013年5月共收治26例單側(cè)寰椎側(cè)塊粉碎性骨折的寰樞椎不穩(wěn)患者，男16例，女10例，平均年齡36.2歲(17～58歲)，均為頸椎外傷；患者臨床表現(xiàn)為不同程度枕頸區(qū)疼痛，活動明顯受限，就診時間為傷后5 h～11天。術(shù)前均行頸椎開口位及側(cè)位X光片及骨折段頸椎薄層CT掃描檢查，結(jié)果顯示均存在寰椎一側(cè)側(cè)塊粉碎性骨折及不同程度寰樞椎不穩(wěn)。按Fielding-Hawkins分型標準：Ⅱ型10例(寰椎一側(cè)側(cè)塊正常，另一側(cè)骨折旋轉(zhuǎn)脫位，寰齒間距ADI<5 mm)，Ⅲ型12例(寰椎單側(cè)側(cè)塊骨折并弓骨折伴寰椎向前移位)，Ⅳ型4例(寰椎單側(cè)側(cè)塊骨折伴齒狀突骨折)。術(shù)前根據(jù)病情和X線片等影像學資料對其中15例寰樞椎半脫位、頸椎不穩(wěn)定患者給予Halo架進行牽引復(fù)位，余11例予以頸圍外固定。

1.2 手術(shù)方法

患者行氣管插管全麻，已行改良Halo牽引的患者維持Halo架牽引固定，俯臥于體位墊上，其余患者均使用頭顱固定架固定頭顱并俯臥于體外墊上，保持頸椎適度前屈，頭部中立位。頸后正中縱形切口，剝離椎旁肌，暴露樞椎椎板及關(guān)節(jié)突，顯露寰椎后結(jié)節(jié)及后弓。C型臂X線機透視定位樞椎。內(nèi)固定器械為通用頸椎后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前影像學所得數(shù)據(jù)，于寰椎未骨折側(cè)塊置入直徑3.5 mm、長26～30 mm椎弓根螺釘，樞椎雙側(cè)椎弓根置入直徑3.5 mm或4.0 mm、長28～32 mm椎弓根螺釘。根據(jù)置釘后3個椎弓根釘?shù)奈恢们闆r，首先把棒預(yù)彎成V形，并具有一定的生理弧度，在彎棒前先測量好需要的角度和長度；之后進行釘棒連接鎖緊固定，用高速磨鉆或尖嘴咬骨鉗在樞椎椎板、寰椎后弓表面和棘突上緣去骨皮質(zhì)，準備好植骨床，同時取自體髂骨、腓骨、肋骨或同種異體骨條行寰椎后弓、樞椎關(guān)節(jié)突、椎板、棘突間植骨融合。C型臂X線機透視檢查內(nèi)固定位置正確后，放置負壓引流管1根，逐層縫合切口，敷料覆蓋創(chuàng)口[3]。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 常規(guī)護理 術(shù)前常規(guī)剃除患者頭部所有毛發(fā)做術(shù)野皮膚準備，因為手術(shù)入路為頸椎后路，頭部毛發(fā)會影響術(shù)前Halo架的安裝、手術(shù)切口消毒及術(shù)后傷口的護理。

2.1.2 心理護理 患者因突然發(fā)生的意外導致活動受限，患者在心理和生理上都承受著很大的壓力，容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性心理障礙。護理人員應(yīng)多巡視病房，查看患者，安慰患者，鼓勵患者，與家屬一起幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時進行抗焦慮、抗抑郁等心理治療。

2.1.3 體位及病情監(jiān)測 對存在脫位的患者術(shù)前行頭肩部Halo架牽引復(fù)位[4]，同時可避免頸部過度扭動而加劇骨折部軟組織局部水腫及神經(jīng)損傷，其余患者均采用頸圍固定。所有患者術(shù)前及術(shù)后臥床期間均每小時翻身，避免壓瘡發(fā)生，采取軸線翻身，翻身時使患者頭部與軀干呈一直線，特別要注意呼吸情況，科室常規(guī)備好氣管切開包及呼吸機。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 監(jiān)測護理 術(shù)后心電持續(xù)監(jiān)護1～3天，1次/2 h監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，予以吸氧，SpO2監(jiān)測，保持傷口引流通暢；擠壓傷口引流管1次/h。觀察頸部切口處是否有腫脹、滲血、滲液1次/h。術(shù)后3～5天是脊髓水腫高發(fā)期，需特別注意觀察患者呼吸及SpO2變化，床旁備氣管切開包，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況需及時向醫(yī)生匯報，必要時氣管切口呼吸機輔助呼吸。

2.2.2 體位護理 寰樞椎后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)“三點式”固定術(shù)為后入路手術(shù)，手術(shù)切口在頸后，術(shù)后24 h常規(guī)采取佩戴頸圍左右側(cè)臥位，背部墊翻身枕，避免仰臥位壓迫引流管及傷口而導致切口局部水腫和傷口引流不暢。翻身時采取軸線翻身使患者頭部與軀干呈一直線。術(shù)后第1天可佩戴頸圍抬高床頭30°，以利于傷口引流。

2.2.3 常規(guī)呼吸道護理 患者因術(shù)中全麻氣管插管，術(shù)后常出現(xiàn)咽喉部的輕微疼痛不適，可予患者進食清淡的流質(zhì)飲食；慢慢的過度到半流質(zhì)及普食。鼓勵患者進行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，幫助患者翻身拍背1次/2 h。術(shù)后痰液粘稠者可常規(guī)霧化吸入治療，有利稀釋痰液，易于咳出。如果患者痰液較多而咳嗽無力者，可予吸痰及振動排痰機協(xié)助排痰[5]。

2.2.4 四肢感覺運動功能觀察 術(shù)后72 h內(nèi)注意嚴密觀察患者四肢感覺及運動功能，一旦發(fā)現(xiàn)患者肢體感覺及運動功能較術(shù)前減退應(yīng)及時報告醫(yī)生進行相應(yīng)的處理。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后第1天指導患者進行四肢肌肉收縮與放松練習，以促進局部血液循環(huán)，術(shù)后第3天拔出傷口引流管后協(xié)助患者下床活動，下床活動時患者佩戴頸托先取坐位，如果無頭暈等現(xiàn)象方可下床站立及行走；同時指導患者以正確的側(cè)起側(cè)臥方式上下床。早日功能鍛煉對于患者可有效預(yù)防肺部感染、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 出院指導

向患者講解出院注意事項：(1)堅持四肢功能鍛煉，出院帶營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。(2)術(shù)后3月內(nèi)需頸圍制動，同時避免頸部伸曲及扭轉(zhuǎn)運動。(3)指導患者術(shù)后在植骨融合完成后開始進行頸部運動，①頸前屈：頭部慢慢前屈，以能看到自己的足趾為宜，然后還原，做此動作時需要配合呼吸，先深吸一口氣，看到足趾時屏氣，還原時慢慢呼氣，可配合縮唇呼吸、腹式呼吸來做；②頸后伸：臉朝前，頭慢慢后仰，以雙眼能看到天花板為宜，然后還原做深呼吸，盡自己最大能力吸入一定量氣體，在還原時呼氣；③左右側(cè)偏：臉朝前，雙肩放松，頭部向左轉(zhuǎn)45°，開始轉(zhuǎn)動時先吸氣，到45°位置時屏氣，在還原時呼氣，恢復(fù)原來的位置[4]。(4)注意休息，不可過度伏案工作。(5)出院后本科室電話隨訪，出院后如有不適來本科室門診隨診，于出院后1、3、6、12月到本科室門診行頸椎動力位片、頸椎正側(cè)位片和CT檢查。

3 結(jié) 果

26例患者均無壓瘡發(fā)生，無神經(jīng)癥狀加重；2例患者發(fā)生創(chuàng)傷性精神障礙，其中1例發(fā)生于術(shù)前，另1例發(fā)生于術(shù)后，均予心理輔導，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性精神障礙的患者予鎮(zhèn)靜治療，1周左右癥狀消失。1例合并脊髓嚴重損傷的老年患者在術(shù)后第3天發(fā)生呼吸困難，SpO2下降，考慮為神經(jīng)損傷導致呼吸肌無力，痰液堵塞氣道所致，予氣管切開，吸痰，呼吸機輔助呼吸10天后拔管。

手術(shù)均順利，手術(shù)時間65～140 min，平均90.8 min。術(shù)中出血80～250 mL，平均126.4 mL。術(shù)中未損傷脊髓、重要神經(jīng)及椎動脈。術(shù)后頸椎X線片及CT平掃均顯示內(nèi)固定位置滿意，未發(fā)現(xiàn)螺釘進入椎管及橫突孔。切口均達到一期愈合。所有患者均獲隨訪6～24月，平均14.2月。術(shù)后3～6月完成植骨融合，平均4.5月。確認植骨融合完成后進行康復(fù)訓練，3月后，頸部疼痛癥狀均基本消失，頸部活動輕度受限，不影響患者的生活質(zhì)量。分別于術(shù)前及隨訪時使用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[5]和JOA[6]評分進行臨床評估，末次隨訪時VAS評分及JOA評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05，表1)。

表1 患者術(shù)前、末次隨訪時的枕頸痛VAS評分及JOA評分(分)

4 討 論

寰樞椎不穩(wěn)定性損傷常需手術(shù)治療，當合并一側(cè)寰椎側(cè)塊損傷時常需行枕頸融合術(shù)，患者頸椎運動功能丟失近50％，對患者日常生活影響較大，“三點式”固定可保留寰枕關(guān)節(jié)的運動功能，減少對頸椎運動的影響[2]。同時不穩(wěn)定性損傷患者術(shù)前需頸部制動，頸圍制動可避免頸椎異?；顒訉е碌纳窠?jīng)癥狀加重；對于存在脫位的患者改良Halo牽引可以對寰樞椎脫位進行復(fù)位并避免頸椎異?；顒樱奖惴碜o理。本組患者無術(shù)前術(shù)后的神經(jīng)損傷癥狀加重，定期翻身護理可以避免壓瘡的發(fā)生，本組患者無1例壓瘡發(fā)生。

創(chuàng)傷容易導致患者發(fā)生創(chuàng)傷性精神障礙，躁狂等精神異?？蓪е禄颊咦晕冶Ｗo能力喪失，存在加重神經(jīng)損傷的風險，術(shù)前術(shù)后的頸圍或改良Halo牽引可有效保護患者的頸椎，同時需要及時觀察并對發(fā)生創(chuàng)傷性精神障礙的患者及時予以鎮(zhèn)靜治療。本組2例患者發(fā)生創(chuàng)傷性精神障礙，其中1例發(fā)生于術(shù)前，另1例發(fā)生于術(shù)后，均予心理輔導，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性精神障礙的患者予鎮(zhèn)靜治療，1周左右癥狀消失，未發(fā)生神經(jīng)損害加重及內(nèi)固定松動移位。

合并脊髓損傷的患者，尤其是老齡、術(shù)前有抽煙病史的患者容易因為呼吸肌無力、氣道痰液較多而發(fā)生氣道堵塞、墜積性肺炎，定期翻身拍背排痰可有效避免該類并發(fā)癥，對于痰液很多、呼吸困難、血氧飽和度下降的患者需要進行氣管切開，以方便吸痰、保障氣道通暢。本組患者1例進行了氣管切口，保障了該患者的生命安全。

因三點式固定抗側(cè)屈能力較弱[3]，患者術(shù)后需要佩戴3個月的頸圍制動，保證有效的植骨融合，本組所有患者均完成有效的植骨融合，無假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松動、斷裂、移位發(fā)生。植骨融合完成后指導患者進行頸部運動功能鍛煉，以恢復(fù)患者的頸椎運動功能，提高患者的生活質(zhì)量。

由于寰樞椎外傷骨折解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和手術(shù)的復(fù)雜性，同時根據(jù)患者的生理和心理特點，通過細致的術(shù)前準備，術(shù)后密切病情觀察，做好體位護理，常規(guī)呼吸道護理及功能鍛煉指導等護理工作，才能保證患者盡快康復(fù)及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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