黃沁園，周 俊

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科)

隨著現(xiàn)代眼科學(xué)的發(fā)展和顯微手術(shù)器械的更新，玻璃體手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。近年來開展的23G玻璃體切割手術(shù)整合了20G和25G玻璃體切割手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[1]，具有鞏膜切口可自閉、無須縫合、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、結(jié)膜疤痕少、手術(shù)源性散光小、制作和關(guān)閉切口所需時間少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點(diǎn)，而且手術(shù)適應(yīng)證更廣。本文回顧性分析85例23G玻璃體手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)玻璃體切割手術(shù)病人的治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院自2011年1月～2013年12月23G玻璃體手術(shù)患者85例(85眼)，男性40例(40眼)，女性45例(45眼)，年齡18～72歲，平均55歲。其中，視網(wǎng)膜脫離30例、玻璃體積血22例、糖尿病視網(wǎng)膜病變21例、眼外傷7例、黃斑裂孔5例。住院時間平均7±2天，術(shù)前視力：0.05至指數(shù)之間者52例，指數(shù)至光感之間者30例，無光感者3例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 75例采用球周或球后麻醉，10例采用全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)治療 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以2％利多卡因+0.75％布比卡因等量混合液5 mL行眼球后神經(jīng)阻滯麻醉，必要時加強(qiáng)麻醉，常規(guī)做結(jié)膜切口，分別在有晶狀體眼和人工晶體眼角鞏膜后4.0 mm和3.5 mm處傾斜插入套管針/套管，拔出套管針插入灌注管，同樣方法插入顳上方和鼻上方套管，分別置入導(dǎo)光纖維和玻切頭，縫合角膜接觸鏡環(huán)，進(jìn)行玻璃體切割，視具體情況行眼內(nèi)激光、鞏膜外冷凝環(huán)扎、氣液交換、重水置換、全氟丙烷(C3F8)填充或硅油填充及玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)等處理。手術(shù)完檢查眼底，關(guān)閉切口，結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松混合液，無菌紗布包術(shù)眼。

1.3 病情觀察

觀察術(shù)后切口恢復(fù)情況，行眼前段、眼底、B超、OCT、眼壓檢查，觀察有無視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血、切口滲漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～12月，平均6月。將眼壓低于6 mmHg定為低眼壓，眼壓高于30 mmHg定為高眼壓[2]。為便于統(tǒng)計，將術(shù)后視力提高2行或2行以上記為視力有效，視力變化2行以內(nèi)記為視力穩(wěn)定，視力下降2行或以上者記為視力無效，視力<0.1者，則以視力增減0.04判定為有效或無效，否則為視力穩(wěn)定。以視力有效及視力穩(wěn)定為手術(shù)有效。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 患者入院后佩戴腕帶，左眼疾病戴左手腕，右眼疾病戴右手腕，以方便治療及手術(shù)查對。術(shù)前完善必要的全身檢查和眼科?？茩z查，有高血壓和糖尿病的患者，應(yīng)先將血壓和血糖控制在安全范圍內(nèi)方可手術(shù)。血壓控制在正?；蚪咏７秶?140/90 mmHg)；空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下。如行全麻手術(shù)者術(shù)前至少禁食8 h。護(hù)士于手術(shù)前2 h開始為患者點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳。

2.1.2 心理護(hù)理 手術(shù)前1天向患者及其家屬詳細(xì)討論病情、了解患者的期望值(包括視力預(yù)后)、介紹手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后配合注意事項(xiàng)(如術(shù)后用藥、體位、活動限制、航空旅行限制等)，以幫助患者解除其顧慮并樹立信心。協(xié)助麻醉科醫(yī)生進(jìn)行ASA分級(美國麻醉手術(shù)安全性分級)，評估患者對局部麻醉和該手術(shù)的耐受能力，向患者介紹23G玻璃體切割手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，減輕患者焦慮恐懼的心理和應(yīng)激反應(yīng)。告知患者術(shù)后俯臥位的重要性，并練習(xí)適應(yīng)這種特殊體位。

2.1.3 術(shù)中配合 (1)器械與用物的準(zhǔn)備：本手術(shù)采用美國ALCON公司生產(chǎn)的Accurus2500cs玻璃體切割機(jī)，Accurus23G高速玻璃體切割頭及與之相配的包括眼內(nèi)激光、光導(dǎo)纖維、笛形針、眼內(nèi)鑷和剪、剝膜鉤在內(nèi)的套包，TPCON610顯微鏡，高純氮。備內(nèi)眼電凝、倒像和錄像系統(tǒng)等。專科材料硅油、重水、膨脹氣體、特殊眼內(nèi)灌注液、粘彈劑、8-0可吸收縫線；常規(guī)金屬器械和敷料打包高壓蒸汽滅菌，顯微器械術(shù)前用器械消毒液浸泡30 min。

(2)術(shù)中配合：消毒術(shù)眼→鋪巾→整理器械臺→吸取麻醉藥品→連接好灌注管道、導(dǎo)光纖維、玻切頭、灌注頭→貼膜后上開瞼器→結(jié)膜切口→做常規(guī)的鞏膜三切口→縫環(huán)→夾取角膜接觸鏡環(huán)扣在角膜上→術(shù)者試機(jī)后開始玻璃體切割，術(shù)中根據(jù)需要遞所需器械→術(shù)畢關(guān)切口→球結(jié)膜下注射→上眼膏、眼包，戴眼罩→清理用物[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 眼部護(hù)理 術(shù)后保持敷料清潔干燥，滲濕或污染時要及時更換。要求用眼墊和眼罩遮蓋術(shù)眼1天，術(shù)后第1天打開眼罩，點(diǎn)散瞳劑(復(fù)方托吡卡胺，1滴，4次/日，減輕術(shù)后睫狀體痙攣和疼痛)、糖皮質(zhì)激素(妥布霉素地塞米松，1滴，4次/日，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng))，由于尚無證據(jù)顯示抗生素眼液可以降低眼內(nèi)炎的風(fēng)險，除外傷病人外不常規(guī)使用抗生素眼液。滴眼藥時動作要輕柔，不能按壓眼球，以免引起切口裂開、出血等并發(fā)癥。注意無菌操作，防止交叉感染。

2.2.2 體位護(hù)理 手術(shù)后保持正確的頭位和體位是手術(shù)成功的必要條件。單純玻璃體切割術(shù)后無嚴(yán)格體位要求。玻璃體切割加硅油注入術(shù)后取面向下位。玻璃體切割加注氣術(shù)后早期取俯臥位，隨著眼內(nèi)氣體的吸收，體位也應(yīng)隨之調(diào)整，原則是使裂孔和氣泡處于最高位，以保持有效的氣體頂壓。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者按時服藥及點(diǎn)眼藥水，指導(dǎo)患者及家屬掌握滴眼藥水和眼藥膏的正確方法及注意事項(xiàng)，通常眼局部用藥1個月左右。但散瞳藥使用2周即可停藥。糖皮質(zhì)激素通常數(shù)周后逐漸減藥。如每日4次持續(xù)3周后，改為每日2次持續(xù)1周，然后每日1次持續(xù)1周后停藥。要向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性和必要性，書面提供復(fù)查的時間、地點(diǎn)、聯(lián)系電話，如出現(xiàn)視力下降、視物變形、黑影、眼前閃光、眼痛等情況，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診檢查。若患者眼部無顯著性病變，通常不需限制活動。但通常建議患者術(shù)后1周不做任何園藝活動以免灰塵入眼；術(shù)后半年內(nèi)避免重體力活動及劇烈運(yùn)動，以免眼部周圍出現(xiàn)波動感。防止頭部或眼睛遭受意外打擊或撞傷，避免咳嗽、彎腰低頭提重物、出現(xiàn)便秘不可過分用力應(yīng)多食用粗糧及膳食纖維[4]。

3 結(jié) 果

所有患者采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)均順利完成手術(shù)，術(shù)中醫(yī)護(hù)之間配合默契，患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，術(shù)后1周眼底檢查，所有病例的玻璃體腔透亮，無繼發(fā)眼底出血和視網(wǎng)膜脫離，無感染發(fā)生。從表1可見，一期手術(shù)成功率為90％，余者行二期手術(shù)，均達(dá)到一期手術(shù)效果，無1例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者嚴(yán)格按照護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行，術(shù)后1周視力恢復(fù)有效率60％，出院后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后4周患者視力恢復(fù)最好，其中有效42眼，穩(wěn)定35眼，無效8眼，視力恢復(fù)有效率90％，推測可能與患者對自身病情的重視程度和對醫(yī)護(hù)人員出院指導(dǎo)的依從性高有關(guān)。術(shù)后12周及24周時患者視力恢復(fù)的有效率為85％，較4周時稍有下降，考慮可能因?yàn)楦鞣N原因會不可避免的導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，但總體情況穩(wěn)定，患者對手術(shù)效果的滿意度也較高?？梢?，體貼細(xì)致的術(shù)前指導(dǎo)，熟練的術(shù)中配合，嚴(yán)格規(guī)范的術(shù)后護(hù)理對于減少并發(fā)癥的發(fā)生和患者病情的康復(fù)有非常重要的意義。

患者術(shù)后第1天眼壓為10.1±4.6 mmHg，有9眼眼壓低于6 mmHg，1周后均自行恢復(fù)正常，接近術(shù)前水平。有6眼眼壓高于24 mmHg，與眼內(nèi)填充C3F8氣體有關(guān)，經(jīng)局部降眼壓治療后恢復(fù)正常。末次隨訪時所有患者眼壓均正常。術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離4例，脈絡(luò)膜脫離1例，玻璃體積血2例，切口滲漏4例；眼痛、異物感等不適癥狀較輕，術(shù)后眼前節(jié)、結(jié)膜反應(yīng)較輕，恢復(fù)良好。

表1 患者手術(shù)治療前后視力情況

4 討 論

玻璃體切割手術(shù)為臨床常見的眼科手術(shù)，傳統(tǒng)的20G玻離體切割術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口相對較大，可以使用功能更為強(qiáng)大的硬軸性玻璃體切割頭，其切割速率較快、效率較高，導(dǎo)光纖維較亮，笛形針的負(fù)壓吸力較大[5]。與傳統(tǒng)的20G玻離體切割術(shù)比較，25G玻璃體切割術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是其直接經(jīng)球結(jié)膜穿刺，建立“三通道”及關(guān)閉切口時間短，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，恢復(fù)快，同時其應(yīng)用固定套管避免了手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)致對玻璃體基底部的牽拉，減少出血、炎性反應(yīng)及周邊部視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。缺點(diǎn)是切割頭較重，而導(dǎo)管較細(xì)軟，易折斷，玻切頭較細(xì)，切割效率較低，進(jìn)行復(fù)雜的眼內(nèi)操作較困難，切割頭還易堵塞，并且切口還易發(fā)生滲漏[6]。而23G玻璃體切割術(shù)整合了20G和25G玻璃體切割手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[7]，手術(shù)切口直徑僅0.6 mm，手術(shù)器械硬度增加，既是無縫線切口，同時能切除周邊玻璃體并行周邊視網(wǎng)膜光凝，手術(shù)適應(yīng)證范圍與20G基本相同，而同時又具有25G的優(yōu)點(diǎn)。由于玻璃體切割手術(shù)所涉及的適應(yīng)證范圍非常廣，手術(shù)風(fēng)險相對較高，術(shù)后并發(fā)癥亦非常多，因此做好充分、細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理就尤為重要，除了術(shù)前完善必要的全身檢查和眼科?？茩z查，患者佩戴的腕帶所對應(yīng)的左右眼別，在手術(shù)開始前也應(yīng)再次予以核對。手術(shù)前2 h開始為患者點(diǎn)擴(kuò)瞳藥，并要用電筒照射查看，術(shù)前瞳孔已經(jīng)完全擴(kuò)大方可送入手術(shù)室，確保手術(shù)的順利開始。需行玻璃體手術(shù)的患者一般視力都嚴(yán)重低下，甚至基本喪失，因此心理壓力都非常大，既渴望復(fù)明又害怕手術(shù)，因此術(shù)前1天與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通也非常重要，可以幫助患者消除顧慮，調(diào)整心態(tài)，建立信心。因玻璃體切割手術(shù)過程較為復(fù)雜，因此要求配合的護(hù)理人員也必須具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，要熟悉手術(shù)的整個過程，才能及時準(zhǔn)確的配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤，都可能會造成嚴(yán)重的后果。術(shù)后密切觀察病情變化，除了敦促患者按時點(diǎn)藥，更要再次強(qiáng)調(diào)保持正確體位的重要性。出院時亦要詳細(xì)告知患者在家里的一些注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的情況。事實(shí)上，手術(shù)僅僅只是治療疾病的一個手段，而患者要想達(dá)到最佳的治療效果，除了醫(yī)生對患者的直接治療，護(hù)理人員對患者圍手術(shù)期的護(hù)理對于患者的康復(fù)及以后的生存質(zhì)量也非常重要。

綜上所述，做好23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范術(shù)中操作流程、做好術(shù)后專業(yè)護(hù)理、對患者進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理指導(dǎo)，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者病情的康復(fù)。

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