戴巧艷,丁麗霞，李尚琴

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

膽總管T管引流術(shù)是膽道最常用的手術(shù)方法。膽道手術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率為20％～40％[1]，不少病人術(shù)后需要帶T管出院進(jìn)一步的觀(guān)察并作后續(xù)治療，如：膽管炎急診手術(shù)行膽管引流，待炎癥消退后再行徹底的膽道手術(shù)；術(shù)中膽道結(jié)石不能一次取凈，6周后再行膽道鏡檢查和取石；膽道狹窄放置T管支撐一段時(shí)間，然后根據(jù)再造影結(jié)果才決定拔除T管或再次手術(shù)，等等。雖然病人出院前已行T管護(hù)理的健康指導(dǎo),但出院患者仍需要術(shù)后隨訪(fǎng)作護(hù)理治療指導(dǎo)[2-3]。本院肝膽外科于2009年6月已開(kāi)展對(duì)留置T管出院患者實(shí)行一般的電話(huà)隨訪(fǎng),2010年10月開(kāi)始開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，從“強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,發(fā)展專(zhuān)科護(hù)理,升華整體護(hù)理”方面去優(yōu)化、改進(jìn)、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)，并于2012年10月首次把實(shí)行階段性電話(huà)隨訪(fǎng)作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸到院外護(hù)理健康教育的創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)，制定了詳細(xì)的、有針對(duì)性的隨訪(fǎng)計(jì)劃，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2013年10月階段性電話(huà)隨訪(fǎng)130例，隨訪(fǎng)次數(shù)390次，其中男56例、女74例，年齡21歲～86歲，平均年齡56.3歲；本組全部病人均行膽總管探查并放置T管，其中膽囊及膽總管結(jié)石50例，肝內(nèi)結(jié)石60例，膽道損傷后修復(fù)7例，惡性腫瘤支撐引流13例；文化程度:小學(xué)及以下32例，初中57例，高中及高中以上41例。

1.2 隨訪(fǎng)內(nèi)容及方法

1.2.1 建立隨訪(fǎng)登記制度 基本資料包括病人姓名、年齡、性別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院診斷、出院診斷、手術(shù)名稱(chēng)、帶管情況、家庭住址、聯(lián)系電話(huà)、隨訪(fǎng)時(shí)間、隨訪(fǎng)內(nèi)容、反饋結(jié)果、隨訪(fǎng)護(hù)士簽名等。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并監(jiān)督[4]，并制定了電話(huà)隨訪(fǎng)問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)化處理和應(yīng)對(duì)措施。

1.2.2 隨訪(fǎng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化 ①病人一般情況，如腹部癥狀、皮膚黃染、飲食、大便、藥物治療、心理、活動(dòng)情況；②患者出院后自我護(hù)理健康教育內(nèi)容，如傷口滲血、滲液的處理、引流袋的合理固定和正確更換、引流液的觀(guān)察，管道堵塞、脫管的處理以及回院復(fù)查時(shí)間；③征求意見(jiàn)，如病人和家屬對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)態(tài)度、方便就醫(yī)的意見(jiàn)和建議。對(duì)隨訪(fǎng)內(nèi)容做好記錄，重點(diǎn)了解病人出院時(shí)在某些方面存在的問(wèn)題。

1.2.3 隨訪(fǎng)方法規(guī)范化 ①出院后1周首次隨訪(fǎng)，3周后第2次隨訪(fǎng)，需要膽道鏡檢查者則在第5周行第3次隨訪(fǎng)；膽道鏡檢查后或需要長(zhǎng)期帶管(如惡性腫瘤)的每個(gè)月隨訪(fǎng)1次；②由分管床位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在病人住院期間分次對(duì)病人及家屬進(jìn)行全面的T管護(hù)理健康宣教及操作示范，出院當(dāng)天再次對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，告知病人出院后協(xié)助進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，同時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)隨訪(fǎng)登記本，并將本科室教授或?qū)？崎T(mén)診時(shí)間、預(yù)約方式及科室隨訪(fǎng)電話(huà)號(hào)碼告知病人及家屬，病人有問(wèn)題可隨時(shí)打電話(huà)進(jìn)行咨詢(xún)；③特殊病人根據(jù)需要增減隨訪(fǎng)次數(shù)，結(jié)合不定期進(jìn)行隨訪(fǎng)并調(diào)整隨訪(fǎng)的相關(guān)內(nèi)容，隨時(shí)接受病人的電話(huà)咨詢(xún)；④由病人住院期間的責(zé)任護(hù)士或經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)，電話(huà)隨訪(fǎng)的時(shí)間選擇在18：30～21：30，此時(shí)病人及家屬大多數(shù)都在家，隨訪(fǎng)成功率相對(duì)較高，每次隨訪(fǎng)的時(shí)間一般為10 min，應(yīng)病人要求可以適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

電話(huà)隨訪(fǎng)中130例患者共有112例患者(86.15％)出現(xiàn)1種或1種以上的護(hù)理問(wèn)題171例，共存在10個(gè)自我護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪(fǎng)次數(shù)的增加，提出問(wèn)題的例次逐漸減少(P<0.05，表1)。另外，10個(gè)自我護(hù)理問(wèn)題中有4個(gè)問(wèn)題，包括對(duì)正常膽汁的顏色性狀及量、正確更換T管引流袋、飲食注意事項(xiàng)、引流袋的正確固定方法等也逐次減少(P<0.05)。

表1 3次電話(huà)隨訪(fǎng)中存在的護(hù)理問(wèn)題(例，％)

通過(guò)分階段3次電話(huà)隨訪(fǎng),比較患者自我護(hù)理的依從性和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，3次之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 3次電話(huà)隨訪(fǎng)依從性、滿(mǎn)意度比較(％)

3 討 論

帶T管出院病人電話(huà)隨訪(fǎng)護(hù)理求助中共存在10個(gè)護(hù)理問(wèn)題，在第1、第2、第3次電話(huà)隨訪(fǎng)中需要護(hù)理求助的分別為110例(64.33％)、40例(23.39％)和21例(12.28％),說(shuō)明盡管在出院前做了細(xì)致的出院指導(dǎo)，后期又進(jìn)行了電話(huà)隨訪(fǎng)跟蹤，但由于年齡、文化差異、家庭因素、對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏等，大多數(shù)病人出院后還是有需要繼續(xù)對(duì)他們的護(hù)理和治療進(jìn)行關(guān)切。因此，對(duì)于出院后病人進(jìn)行階段性的電話(huà)隨訪(fǎng)是重要和必要的。

自我護(hù)理問(wèn)題當(dāng)中出現(xiàn)最多的是不清楚正常膽汁的顏色、性狀及量，占51例(40.48％)。問(wèn)題主要有：膽汁顏色為什么變成了黃褐色、膽汁引流為什么突然減少了、膽汁量變多且顏色變淡是否正常等問(wèn)題。通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)需要告知患者：正常膽汁呈金黃或墨綠色或黃褐色；正常成人每日膽汁分泌量為800～1 200 mL,由于部分膽汁已由T管的一端進(jìn)入腸道,所以外引流膽汁量每日約100～500 mL左右，若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁流出,要檢查T(mén)管是否有受壓、扭曲、阻塞或脫出，是否出現(xiàn)腹痛或皮膚黃染癥狀，必要時(shí)需來(lái)院處理；若膽汁量過(guò)多且顏色過(guò)淡、過(guò)于稀薄則表示肝功能不良，提醒患者盡快到醫(yī)院就診。隨訪(fǎng)宣教后，第2次隨訪(fǎng)膽汁方面的問(wèn)題減少至11例(8.73％)，第3次電話(huà)隨訪(fǎng)減少至7例(5.56％)。

不清楚如何正確更換引流袋也是較多的自我護(hù)理問(wèn)題，占20例(15.87％)，對(duì)此部分患者應(yīng)在電話(huà)中認(rèn)真再說(shuō)明更換方法，強(qiáng)調(diào)更換引流袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，認(rèn)真解答患者及家屬的疑問(wèn)，繼續(xù)隨訪(fǎng)結(jié)果顯示第2、第3次分別只有8例(6.35％)、3例(2.38％)仍不清楚如何正確更換。

尚有15例(11.90％)不清楚帶T管時(shí)如何選擇食物和調(diào)節(jié)飲食，在電話(huà)中指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：①清淡易消化，營(yíng)養(yǎng)均衡，避免吃高脂肪、肥膩、油炸的食物，食物烹調(diào)宜用蒸、煮、燉的方法，忌食刺激性大的食物(如咖啡、濃茶、辛辣食物等)及酒類(lèi)；②引流量多者(每日多于200 mL)，應(yīng)適當(dāng)選擇橙子、香蕉、蘋(píng)果等含有較高鉀的食物，以及在飲食中加適當(dāng)?shù)柠}以補(bǔ)充納。結(jié)果在第2、第3次隨訪(fǎng)中分別僅有5例(3.97％)、2例(1.59％)還有類(lèi)似問(wèn)題。

盡管不清楚如何正確固定引流袋只有14例(11.11％)，但通過(guò)電話(huà)向病人解釋術(shù)后醫(yī)生已用縫線(xiàn)將T管固定于腹壁,還需用膠布在腹壁皮膚上加固，睡覺(jué)時(shí)把引流袋固定在床邊的合理位置,防止翻身牽拉而脫出，下床活動(dòng)時(shí)盡量穿寬松的衣服,將引流袋用別針固定于衣角，不宜高過(guò)腹壁引流口，因隨T管抬高管內(nèi)的液體壓力增加會(huì)影響膽汁的流出。經(jīng)說(shuō)明后，隨后的電話(huà)隨訪(fǎng)中逐次減少為只有4例(3.17％)和2例(1.59％)。

針對(duì)隨訪(fǎng)中的問(wèn)題和信息，及時(shí)反饋到對(duì)住院患者健康宣教上進(jìn)行改進(jìn)，包括：①進(jìn)一步加強(qiáng)留置T管患者住院期間及出院時(shí)關(guān)于膽汁方面的健康宣教，告知病人及家屬留置T管的意義和重要性：是為術(shù)后進(jìn)行膽道鏡檢查、取石保留通道，或者作為支撐腫瘤部位保持膽汁引流，膽道鏡檢查和取石一般為手術(shù)后6周,因?yàn)榇藭r(shí)圍繞T管才形成結(jié)實(shí)的竇道壁,利于膽道鏡檢查。如出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī):T管脫出、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、T管引出血性液體等；②在出院前或者當(dāng)天組織患者及家屬觀(guān)看T管更換的錄像，親自示范如何正確更換引流袋，并讓其家屬親自操作、練習(xí)，即時(shí)做出糾正和指導(dǎo),直到患者和家屬學(xué)會(huì)為止；③發(fā)放健康小冊(cè)子、圖片進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)住院患者T管引流傷口的換藥、更換引流袋、固定引流袋等方法以及飲食宣教。

當(dāng)患者出院離開(kāi)病房后，隨著時(shí)間的推延，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的囑咐將逐步淡忘，依從性降低。分階段電話(huà)隨訪(fǎng)能維持其對(duì)治療及護(hù)理的依從態(tài)度，使之繼續(xù)更好地遵從醫(yī)囑。同時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，能了解患者不依從的原因并進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，促進(jìn)患者疾病的全面康復(fù)和健康生活行為的有效建立。

階段性電話(huà)隨訪(fǎng)體現(xiàn)了人文關(guān)懷的護(hù)理服務(wù)，從病人入院到出院后，繼續(xù)家庭隨訪(fǎng)和健康教育，給病人提供延續(xù)性的整體護(hù)理，從不同角度滿(mǎn)足病人和家屬的需求，避免了患者從醫(yī)院過(guò)渡到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)，解決了患者出院后自我護(hù)理不足的問(wèn)題，也體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在延續(xù)性護(hù)理中的有效應(yīng)用，大大提高了患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度和認(rèn)同感。

電話(huà)隨訪(fǎng)改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)護(hù)理模式[5]。分階段、有重點(diǎn)的電話(huà)隨訪(fǎng)健康教育提高了留置T管出院患者的自我護(hù)理能力和依從性。這種開(kāi)放式、延伸式護(hù)理服務(wù)提高了患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，對(duì)延伸院外護(hù)理健康教育具有實(shí)際臨床意義。值得進(jìn)一步推廣和總結(jié)。

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