戴 勇，廖愛軍，曾 斌

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

直腸為管狀器官，通過肛門與外界交通，管壁厚薄可隨直腸的收縮和舒張變化，無(wú)良好的自然對(duì)比，并且存在氣體干擾，故CT及腔外B超對(duì)直腸疾病的診斷存在困難。隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡集中內(nèi)鏡和超聲功能于一體，已經(jīng)成為消化道疾病及消化道腫瘤分期的重要診斷及治療手段[1-3]。我們通過對(duì)120例進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查的直腸病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討超聲內(nèi)鏡在直腸疾病診斷及直腸癌的腫瘤分期中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2014年1月我院進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查并行內(nèi)鏡下手術(shù)或者外科手術(shù)治療的直腸病變患者120例。其中男66例，女54例，年齡22到76歲，平均年齡56.2歲。

1.2 方法

日本富士能電子環(huán)掃超聲主機(jī)系統(tǒng)SU-7000,富士能超聲內(nèi)鏡EG-530UR，及富士能超聲設(shè)備SP702配合超聲探頭P2620。患者檢查前由患者本人或者授權(quán)代理人簽署超聲內(nèi)鏡檢查知情同意書，常規(guī)清潔腸道，檢查時(shí)通過內(nèi)鏡活檢孔道注入去泡劑，注入適量脫氣水采用水充盈法在病變上方進(jìn)行超聲掃描，根據(jù)病變的大小范圍選擇5 MHz、7.5 MHz、12 MHz 或者20 MHz的超聲設(shè)備，對(duì)病變起源的層次、超聲回聲的特點(diǎn)、病變大小、波及的范圍及與周圍臟器的關(guān)系進(jìn)行描述并做出超聲診斷。根據(jù)超聲診斷、病變大小及患者的一般情況選擇內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)或者內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)或者外科手術(shù)切除，并獲得疾病的病理診斷及腫瘤的術(shù)后病理分期診斷。

對(duì)患者的超聲內(nèi)鏡診斷與最終病理診斷進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸不同疾病的診斷符合率及超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的診斷符合率。

2 結(jié) 果

2.1 超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸疾病的診斷符合率

超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸疾病的總體診斷符合率為91.6％(110/120)，其中對(duì)直腸平滑肌瘤、直腸癌和直腸息肉的診斷符合率較高，分別是100％(2/2)、96.0％(48/50)和95.8％(46/48)，對(duì)直腸類癌、直腸子宮內(nèi)膜異位癥和直腸炎性病變的診斷符合率相對(duì)較低，分別為75.0％(6/8)、50.0％(1/2)和70.0％(7/10)(表1及圖1)。

表1 直腸病變的EUS診斷與病理診斷

2.2 超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸癌T分期的診斷符合率

正常直腸超聲內(nèi)鏡下管壁顯示為5層結(jié)構(gòu),從腸腔內(nèi)向外，第1、2層相當(dāng)于粘膜層、粘膜肌層，第3層相當(dāng)于粘膜下層，第4層相當(dāng)于固有肌層、第5層相當(dāng)于漿膜下和漿膜層(直腸下段無(wú)漿膜層其外層與直腸周圍脂肪相連形成高回聲帶)[4]。直腸癌的T分期采用2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)結(jié)直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤侵犯1,2,3層為T1期，侵犯第4層為T2期，侵犯到漿膜層或腸壁周圍脂肪為T3期，侵犯臨近器官或腹膜腔為T4期。對(duì)我院48例直腸癌術(shù)前EUS進(jìn)行T分期與術(shù)后病理T分期比較總體診斷符合率為 81.2％(39/48)，其中T1期和T3期的診斷符合率較高，分別是85.7％(6/7)和88.0％(22/25)，對(duì)T2期和T4期的診斷符合率相對(duì)較低，分別為66.6％(8/12)和75.0％(3/4)(表2及圖2)。

圖1 直腸病變EUS表現(xiàn)

表2 直腸癌術(shù)前EUS檢查T分期與手術(shù)后病理T分期

3 討 論

隨著超聲內(nèi)鏡設(shè)備不斷的進(jìn)步，超聲掃查頻率的不斷增大，消化道管壁的結(jié)構(gòu)層次顯示的更加清晰，對(duì)消化道粘膜下的病變有獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)。郭花,等[5]對(duì)153例消化道黏膜下腫物進(jìn)行定性診斷,結(jié)果顯示超聲內(nèi)鏡對(duì)其中132例做出了正確診斷,其總診斷符合率為86.0％,明顯高于內(nèi)鏡總診斷符合率(70.0％)。陳廣俠,等[6]研究表明對(duì)于平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫和血管瘤,EUS的診斷準(zhǔn)確率(83.2％)明顯高于CT(35.4％)和電子胃鏡(45.2％)。本研究表明：超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸疾病的總體診斷符合率為91.6％(110/120)，其中對(duì)直腸平滑肌瘤、直腸癌和直腸息肉的診斷符合率較高，分別是100％(2/2)、96.0％(48/50)和95.8％(46/48)，對(duì)直腸類癌、直腸子宮內(nèi)膜異位癥和直腸炎性病變的診斷符合率相對(duì)較低，分別為75.0％(6/8)、50.0％(1/2)和70.0％(7/10)。由于直腸平滑肌、直腸癌和直腸息肉的超聲回聲表現(xiàn)比較典型，故診斷符合率較高，而直腸炎性病變由于管壁水腫程度不同故回聲表現(xiàn)不同，有時(shí)常常與惡性腫瘤難以鑒別。超聲內(nèi)鏡下類癌表現(xiàn)為起源于粘膜下層的低回聲區(qū)，有時(shí)因?yàn)閴浩裙逃屑訉?dǎo)致肌層顯示不清，故引起病變起源的誤判。直腸子宮內(nèi)膜異位癥超聲表現(xiàn)多樣，可以位于固有肌層，也可以侵及粘膜下及漿膜層[7],故導(dǎo)致EUS的診斷符合率相對(duì)較低，通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)獲取病理組織提高診斷率。

圖2 直腸癌EUS下腫瘤分期表現(xiàn)

超聲內(nèi)鏡不僅能夠顯示消化道管壁結(jié)構(gòu)層次，并且可以對(duì)管壁外鄰近器官進(jìn)行超聲探查，故在消化道腫瘤的T分期上有較好的優(yōu)勢(shì)。但是由于超聲信號(hào)衰減探查距離有限，故對(duì)N分期和M分期臨床價(jià)值受限。王雪委，等[8]對(duì)47例胃癌患者術(shù)前EUS檢查與術(shù)后病理比較在浸潤(rùn)深度T分期上,EUS準(zhǔn)確率為70.2％,其中T1 81.8％,T2 80.0％,T3 63.6％,T4 66.7％。耿焱，等[9]回顧研究35例食道癌患者顯示：EUS對(duì)食管癌T分期判斷準(zhǔn)確率為80.0％(28/35),對(duì)T1、T2、T3、T4診斷準(zhǔn)確率分別為100％、90.0％、78.6％、50.0％。通過對(duì)本院48例直腸癌術(shù)前EUS進(jìn)行T分期與術(shù)后病理T分期比較顯示總體診斷符合率為 81.2％(39/48)，其中T1期和T3期的診斷符合率較高，分別是85.7％(6/7)和88.0％(22/25)，對(duì)T2期和T4期的診斷符合率相對(duì)較低，分別為66.6％(8/12)和75.0％(3/4)，結(jié)果表明超聲內(nèi)鏡對(duì)于直腸癌的T分期準(zhǔn)確性較高。分析超聲內(nèi)鏡在直腸檢查中比較上消化道檢查中有以下優(yōu)勢(shì)：①直腸管腔相對(duì)較小，容易儲(chǔ)水，有利于排除氣體對(duì)超聲波的干擾。②直腸超聲檢查患者一般無(wú)特殊不適，耐受性好，可以較長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察。③直腸蠕動(dòng)少，對(duì)超聲圖像干擾少，超聲內(nèi)鏡影像更加清晰。EUS對(duì)直腸癌T4期診斷符合率較文獻(xiàn)報(bào)道的EUS診斷上消化道腫瘤相對(duì)要高，考慮原因可能為直腸腔外臟器較少，位置較固定，不受呼吸及嘔吐等干擾因素的影響。如果當(dāng)伴隨腸腔狹窄時(shí)，因?yàn)槌晝?nèi)鏡探頭無(wú)法通過瘤體，可能導(dǎo)致分期不足。EUS對(duì)直腸癌T2診斷符合率相對(duì)較低，分期過深分析原因考慮因?yàn)橹蹦c癌患者直腸管壁合并炎性水腫，超聲對(duì)炎性水腫組織也顯示為低回聲改變，與腫瘤侵犯較難區(qū)別，有文獻(xiàn)報(bào)道可以通過超聲彈性成像技術(shù)提高診斷率[10]。本文研究也存在一定的局限，對(duì)象中起源于直腸粘膜層的病例數(shù)較多，粘膜下的病例數(shù)較少，且為單一中心，還需要進(jìn)一步多中心研究明確EUS在直腸中的診斷價(jià)值。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸疾病的診斷率高，并且能對(duì)直腸腫瘤的T分期較好的判斷，是一種值得推廣的檢查方法，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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