摘要：黨的十七大把“實(shí)行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展指明了方向。無論是基于理論的考量還是現(xiàn)實(shí)的需要，將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度塑造成一種類似公共產(chǎn)品性質(zhì)的商品并且能夠最大程度地滿足社會(huì)成員的需要成為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重點(diǎn)或者可以說是方向。然而，基于中國(guó)正處在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期這一現(xiàn)實(shí)情況和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度近些年來發(fā)展所體現(xiàn)的特點(diǎn)來看，我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度更多地體現(xiàn)出其具有私人性特點(diǎn)的一面。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過快所導(dǎo)致的看病難、看病貴等一系列產(chǎn)生在基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況明確其基本屬性并基于此解決存在于我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題顯得尤為迫切和意義深遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療衛(wèi)生；私人產(chǎn)品；準(zhǔn)公共產(chǎn)品

一、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的私人性分析

基于公共產(chǎn)品理論，一般對(duì)于一個(gè)產(chǎn)品的性質(zhì)分析都要從三個(gè)方面考慮：消費(fèi)中是否存在競(jìng)爭(zhēng)、收益是否存在排他現(xiàn)象、效用是否可以分割。如果它具有可以同時(shí)使用但不具備排他性，我們就將其定義為公共產(chǎn)品，如國(guó)防設(shè)施、清潔的空氣等；如果它可以被耗盡但是難以強(qiáng)制實(shí)行排他，那么它就屬于普通的資源，如釣魚場(chǎng)所、公共的礦藏資源等；如果它可以共同使用并易于排他，如不擁擠的橋梁、隧道等，那么它就屬于工具性產(chǎn)品或者稱其為準(zhǔn)公共產(chǎn)品；如果它可以選擇使用同時(shí)可以用光、可以排他，如食品、服飾等，那么它就屬于私人產(chǎn)品。

（一）從消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)與否來看

消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性是指消費(fèi)者對(duì)某種公共產(chǎn)品或服務(wù)的享用，并不排斥或妨礙其他消費(fèi)者同時(shí)享用該產(chǎn)品或服務(wù)，也不會(huì)因此而減少其他消費(fèi)者享用的數(shù)量或質(zhì)量。就我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度來看，由于我們處在社會(huì)主義的初級(jí)階段，物質(zhì)生產(chǎn)資料不是很豐富，醫(yī)療衛(wèi)生資源，作為基本經(jīng)濟(jì)資源的一部分，同樣存在著供不應(yīng)求的狀態(tài)。在這樣一種狀態(tài)下，如果某一個(gè)城市的醫(yī)療資源集聚的過多，勢(shì)必會(huì)減少周圍城鎮(zhèn)、農(nóng)村的醫(yī)療資源供給，同樣的，某一個(gè)個(gè)體在一定時(shí)期內(nèi)獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源較多的話，在同一時(shí)期內(nèi)與之有利害關(guān)系的其他個(gè)體所享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源就會(huì)相應(yīng)地受到不同程度的影響。也就是說，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的想用，排斥或者說妨礙了同一時(shí)期內(nèi)其他消費(fèi)者消費(fèi)該產(chǎn)品或服務(wù)，同時(shí)相應(yīng)地減少了其他消費(fèi)者享用的數(shù)量或者質(zhì)量。那么，從定義上來看，我們就說我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是具有競(jìng)爭(zhēng)性的，所以也就不能從公共產(chǎn)品（純粹的公共產(chǎn)品）角度去考慮我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度了。

（二）從受益是否排他來看

受益的非排他性是指在公共產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)過程中，無法將不支付費(fèi)用的消費(fèi)者排除在外，或者即使將拒絕付費(fèi)者排除在外在技術(shù)上可行，但從經(jīng)濟(jì)上考慮明顯地得不償失，也就是我們通常所說的排他成本很高。就公共產(chǎn)品而言，它的消費(fèi)是集體進(jìn)行的、共同消費(fèi)的。就目前我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度來看，就醫(yī)這一過程更傾向于被看作是個(gè)體行為來單獨(dú)進(jìn)行的，某一個(gè)具體的病患在接受醫(yī)生的診治這一過程僅僅是發(fā)生在這一個(gè)具體的病患和某一個(gè)為其診治的大夫之間，這是并不可以再讓一個(gè)病患插入進(jìn)來同時(shí)進(jìn)行。也就是說病患甲在享受醫(yī)療的同時(shí)，只要甲是先于乙并且優(yōu)先支付了醫(yī)療費(fèi)用的，那么甲就在他就醫(yī)的過程中排出了包括乙在內(nèi)的其他人與其共同消費(fèi)的可能性。當(dāng)然，在一個(gè)理想的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系下（純粹政府出資的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，個(gè)人不需要支付任何費(fèi)用或者說只需要支付很少的醫(yī)療費(fèi)用）例如接種疫苗這類的醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)，都是不需要個(gè)人出一分錢的，與此同時(shí)，我們可以近似的把這種情況看作接種疫苗的群體是一種集體消費(fèi)的行為。但是，由于我國(guó)的財(cái)政目前不可能完全大比例地投入到基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建中，這一完全免費(fèi)的情況實(shí)際上是非常少的（相比大部分的個(gè)人醫(yī)療）。所以，在絕大多數(shù)的情況下，我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度就起受益性來說是排他的。

（三）從效用是否可分來看

就公共產(chǎn)品和服務(wù)來看，他們是向整個(gè)社會(huì)提供的，不可能將其分割為若干部分，分別歸屬于某些消費(fèi)者，或者不能按照誰付費(fèi)誰受益的原則，限定為由付費(fèi)的消費(fèi)者享用。所以公共產(chǎn)品就其效用來說都是不可分的，它不像私人產(chǎn)品可被分割為許多單位供個(gè)別消費(fèi)者購買和擁有。就我國(guó)目前的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度來看，顯然，就每一個(gè)享受醫(yī)療衛(wèi)生資源的個(gè)體來說，他所享受的醫(yī)療衛(wèi)生資源是以他付費(fèi)為前提，并且在付費(fèi)之后被分割成為只有他能享受的一部分，而整個(gè)社會(huì)就是由這樣的個(gè)體組成，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源被分割為具體的許多部分。所以我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度就其效用來說是可以分割的，具有典型的私人產(chǎn)品特征。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的可能性及適用性分析

（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的可能性分析

根據(jù)公共產(chǎn)品及服務(wù)理論，私人產(chǎn)品由市場(chǎng)供給是最有效率的，應(yīng)該由市場(chǎng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其供求平衡；公共物品應(yīng)由政府部門來提供，因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制在產(chǎn)品供給上是失靈的，即競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)不能達(dá)到公共產(chǎn)品供給的帕累托最優(yōu)。之所以如此，就是因?yàn)楣伯a(chǎn)品或服務(wù)具有消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性、受益的非排他性和效用的非分割性等特征，從而導(dǎo)致收費(fèi)的困難和搭便車現(xiàn)象。 “公共的悲劇”的思想或許能解釋這種情況，在一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，如果有公共物品或服務(wù)存在，“免費(fèi)搭車者”的出現(xiàn)就不可避免；但是如果所有的社會(huì)成員為免費(fèi)搭車者，最后的結(jié)果則是沒有一個(gè)人能享受公共物品或服務(wù)的好處。奧爾森“集體行動(dòng)的邏輯” 以及 哈丁的“公地的悲劇”、“囚徒困境”等也都表明，公共資源在缺少有效的監(jiān)督與約束情況下，很容易產(chǎn)生因?yàn)閭€(gè)人的理性而導(dǎo)致集體的非理性，使得公共物品因?yàn)榈貌坏角‘?dāng)?shù)氖褂枚斐衫速M(fèi)甚至損毀。為了解決公共物品供給中存在的邊際私人成本與邊際社會(huì)成本的背離，避免發(fā)生公共悲劇，有一種普遍被人們接受的觀點(diǎn)：政府應(yīng)該主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，作為經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的調(diào)解者，對(duì)造成外部性的經(jīng)濟(jì)體進(jìn)行征稅或者予以補(bǔ)貼，以此達(dá)到外部成本內(nèi)部化。

基于上面的分析，我們不妨這樣來看，即在當(dāng)下中國(guó)，我們把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)看作是一種特殊的私人產(chǎn)品，或者說是一種正在向準(zhǔn)公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)變的私人產(chǎn)品。

這是因?yàn)椋踞t(yī)療衛(wèi)生制度中除了公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是完全依靠政府出資并作為公共產(chǎn)品或“免費(fèi)午餐”提供給人們之外，其它部分總體上是依靠個(gè)人、企業(yè)和政府來進(jìn)行社會(huì)籌資，鮮明地體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)的原則，國(guó)家（或政府）并沒有將整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度都當(dāng)作“免費(fèi)午餐”提供給國(guó)民。政府的財(cái)力有限是一方面，另一方面完全的“免費(fèi)午餐”也容易導(dǎo)致基本醫(yī)療供給的浪費(fèi)和低效率，從而不能滿足人們的需求，并且也不利于這一行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

基于上面的分析，現(xiàn)階段作為私人產(chǎn)品性質(zhì)存在的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，若想順應(yīng)新醫(yī)改的號(hào)召，真正地轉(zhuǎn)變?yōu)楦玫貫樯鐣?huì)公民服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品必須要解決如下幾個(gè)問題：首先就是政府出資、社會(huì)籌金同私人付費(fèi)醫(yī)療之間的比例問題，如若完全由政府出資會(huì)出現(xiàn)上面所提到的“免費(fèi)搭乘者”過多，從而導(dǎo)致資金浪費(fèi)進(jìn)而使得基本醫(yī)療衛(wèi)生制度得不到長(zhǎng)久的可持續(xù)性發(fā)展，而過多地采取私人付費(fèi)的形式又不能從根本上改變現(xiàn)在普遍存在的“看病難、看病貴”問題，所以，恰當(dāng)?shù)胤峙湔?、社?huì)籌金與私人出資間的比例顯得尤為重要。其次要恰當(dāng)?shù)貐f(xié)調(diào)好政府與市場(chǎng)在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生制度上的主次問題。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)伴隨著改革開放以來雖然取得了不少的成績(jī)，就醫(yī)療衛(wèi)生制度方面而言，也伴隨著想較建國(guó)以來的醫(yī)療衛(wèi)生水平提高、效率提高等。然而，效率提高的同時(shí)，伴隨著的是公平的不斷被忽略，如若長(zhǎng)此以往發(fā)展下去，必然會(huì)形成有錢人才能看得起病、有錢人才能先看病的情況，這個(gè)時(shí)候就需要政府很好地發(fā)揮其應(yīng)有的只能來對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展過程中產(chǎn)生的一系列問題進(jìn)行調(diào)節(jié)。

（二）基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的適用性分析

公共醫(yī)療衛(wèi)生制度是社會(huì)的必須品，如果作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的話，向社會(huì)的所有成員免費(fèi)地提供這一公共產(chǎn)品就是政府所要承擔(dān)并且必須承擔(dān)的責(zé)任了。

那么就請(qǐng)我們?cè)谶@樣一種假設(shè)下進(jìn)行分析：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。那么基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就一定要與公共產(chǎn)品的基本特征相符合，在市場(chǎng)不能有效地提供諸如促進(jìn)社會(huì)成員和諧、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，而同時(shí)這又是不可或缺的情況下，政府理應(yīng)充當(dāng)提供者這樣一個(gè)角色。我們經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展為將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品向全民提供奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供的醫(yī)改方案，將會(huì)大大有利于我國(guó)政府職能的轉(zhuǎn)變和整合，也有利于公共財(cái)政的優(yōu)化發(fā)展。

所以說，將我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展為一種特殊的準(zhǔn)公共產(chǎn)品不但在理論上是可行的，同時(shí)在實(shí)際的發(fā)展中也會(huì)起到一定的積極作用。（作者單位：大連海事大學(xué)）

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