【摘要】目的：探討柏拉圖分析法在氣管插管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用。方法： 2011年10月-2012年10月應(yīng)用柏拉圖分析對UEX相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，找出主要因素，結(jié)合科室實(shí)際情況制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。并進(jìn)行實(shí)施前后效果對比。結(jié)果：實(shí)施后非計(jì)劃性拔管的發(fā)生情況低于實(shí)施前 （P<0.05），患者死亡情況前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。結(jié)論：采取柏拉圖分析方法能針對性地找出存在的不足，減少氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】柏拉圖分析法；非計(jì)劃性拔管；滿意度

The Effect of Platon Analysis Method in Unplanned Extubation Management/ HAN Xiao-hong.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：141-142

【Abstract】Objective：To investigate effect of the Platon analysis method in tracheal intubation of unplanned extubation risk management.Method：From October 2011 to October 2012，the main factors of UEX were investigated and analyzed by Platon analysis，and the actual formulation of feasible improvement measures were done.compared before and after the implementation effect.Result：After the implementation of UEX occurred less than before（P<0.05）， before and after the death of patients had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Platon analysis method can find out the main problems， reduce the incidence of tracheal intubation in patients with UEX.

【Key words】Platon analysis；Unplanned extubation；Satisfaction

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.069

意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家柏拉圖的研究表明：絕大部分的問題都是由于多因素引起的。柏拉圖分析法可有效地表達(dá)數(shù)據(jù)， 突出構(gòu)成問題的各種主要因素。近年來許多發(fā)達(dá)國家的服務(wù)部門采用柏拉圖分析法對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)， 已經(jīng)取得非常好的進(jìn)展[1]。通過氣管插管建立人工氣道行機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種積極有效的治療方法，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。但在行機(jī)械通氣中，氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。非計(jì)劃性拔管（ unplanned extubation ，UEX） 是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[3]。UEX發(fā)生率是評價(jià)ICU 護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，除護(hù)理不當(dāng)外， UEX 的原因是多方面的[4-5]。筆者于2011年10月-2012年10月應(yīng)用柏拉圖分析對ICU 患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)防范管理，取得良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年10月-2012年10月在本院ICU行氣管插管218例患者為觀察對象，中位年齡52歲；2010年10月-2011年10 月為實(shí)施前在本院ICU行氣管插管379例患者，中位年齡53歲。實(shí)施前后患者在性別、年齡、疾病情況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1本院UEX主要相關(guān)因素分析通過循證，列出UEX的主要相關(guān)因素，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，科室醫(yī)護(hù)人員對本院UEX相關(guān)因素確定，包括（1）患者方面，如意識不清、躁動(dòng)不安的狀態(tài)，患者病情、年齡、心理、疼痛應(yīng)激、溝通障礙溝通不良，配合度差，體位不適、氣道分泌物刺激等。（2）醫(yī)護(hù)方面：護(hù)理操作不當(dāng)，吸痰時(shí)、翻身導(dǎo)管過度牽拉；忽略舒適的插管途徑；缺乏有效的肢體約束評估意識與方法；缺乏有效的導(dǎo)管固定方法；鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)；護(hù)理人員編制不足；巡視不夠；未及時(shí)評估拔管時(shí)機(jī)，延遲拔管。（3）導(dǎo)管方面：導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管的粗細(xì)、導(dǎo)管外露的長短及對組織的刺激性等，也影響患者的舒適度和護(hù)理人員固定導(dǎo)管的難度，導(dǎo)管固定不當(dāng)，氣囊漏氣等。（4）其他方面：床頭抬高后利于拔管，護(hù)理人力不足等。明確相關(guān)項(xiàng)目后。再自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，以確定本科室發(fā)生UEX相關(guān)因素中最重要的因素。調(diào)查2次，即整改前1次，整改后1次。

1.2.2繪制柏拉圖分析法進(jìn)行分析柏拉圖分析法 列出各相關(guān)因素， 將數(shù)據(jù)按序排列， 出現(xiàn)次數(shù)最多的因素居首， 最少的因素居末， 每一個(gè)因素在整體中所占的比例以百分比顯示， 先整改占比重最大的因素， 改進(jìn)后對比整改效果。本院UEX發(fā)生主要相關(guān)因素柏拉圖分析（整改前）見表1。

1.2.3整改前“操作方面”、“約束方面”、“導(dǎo)管固定方面”三項(xiàng)占患者不滿意的78.8% ，為主要改善因素，制定措施如下。

1.2.3.1操作方面進(jìn)一步規(guī)范吸痰操作，從吸痰管的選擇，到吸痰的動(dòng)作。行口腔護(hù)理時(shí)雙人配合操作，一人固定氣管插管導(dǎo)管一人進(jìn)行口腔護(hù)理， 清洗口腔后立即更換固定膠帶， 定時(shí)檢查牙墊放置的位置是否妥當(dāng)。翻身時(shí)要求妥善固定導(dǎo)管， 注意軸線整體翻身，保持頭頸部和氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。

1.2.3.2有效約束方面制定并執(zhí)行約束使用指引，評估患者病情，給予適當(dāng)有效的肢體保護(hù)性約束，并注意經(jīng)常檢查肢體的功能位，采用球板約束帶和胸部約束帶。凡約束的患者均需使用約束觀察表。

1.2.3.3運(yùn)用香港威爾斯醫(yī)院（PWH）學(xué)到的方法，不常規(guī)使用牙墊；取消膠布，直接用寸帶固定插管；或者用8字手法固定寸帶，在患者兩邊嘴角貼安鋪貼保護(hù)嘴角皮膚，寸帶系好后用貼膜將寸帶固定于安鋪貼上增加其牢固性。必要時(shí)，放入防咬墊或防咬器于患者口中，防止患者把ETT咬破。

1.2.3.4氣道管理方面不常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持在25~30 cm H2O。加強(qiáng)人工氣道管理，每名患者設(shè)立人工氣道觀察表，觀察是否有氣道堵塞的癥狀，如：氣道壓力增高、未見胸廓起伏、SpO2↓，BP↑，HR↑等，查找可能的原因：氣道內(nèi)有痰、氣管插管扭曲、移位、堵塞、支氣管痙攣、人機(jī)對抗及時(shí)處理。要求每天評估患者拔管的指征，避免拔管延遲。

1.2.3.5遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑等及時(shí)評估患者的情況，并每天進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，以了解患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)是否合適。對于疼痛的患者，建立足夠的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)當(dāng)成為ICU治療的一部分的理念，并進(jìn)行疼痛評分。

1.2.3.6建立有效的護(hù)患溝通。添加非語言交流方法，使用輔助工具，如畫板、手勢和圖片等與患者進(jìn)行情感交流，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感及需求。此外，關(guān)注和分析患者對氣管插管的感受。

1.2.3.7氣管插管意外拔管的處理一旦出現(xiàn)經(jīng)口氣管插管意外拔管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按治療呼吸衰竭的原則進(jìn)行處理[6]。包括通知醫(yī)師，未插管時(shí)采取面罩高流量吸氧，也可對患者進(jìn)行無創(chuàng)輔助呼吸，觀察患者自主呼吸情況，決定是否需要立即再次氣管插管。

1.3評價(jià)指標(biāo) 兩組患者發(fā)生UEX和死亡的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)生UEX與死亡情況的比較見表2。

2.2 在實(shí)施整改后，整改前三項(xiàng)不滿意率降至18%，總不滿意為48例次。

3討論

3.1柏拉圖分析法的作用非計(jì)劃性拔管可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括重新插管引起的心跳驟停等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和呼吸功能衰竭，增加機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、住院天數(shù)及死亡率，同時(shí)使護(hù)理難度增加[7-8]。UEX發(fā)生的相關(guān)因素很多[9-10]，如果沒有科學(xué)的分析方法，眾多措施將使人不知從何入手，柏拉圖統(tǒng)計(jì)優(yōu)點(diǎn)在于能找出“哪些因素有問題，并且看出各因素的影響程度?！睆亩苷页龃嬖诘闹饕獑栴}，為改進(jìn)提供主要依據(jù)，此方法簡單易行，便于普及應(yīng)用。使護(hù)理管理者擺脫經(jīng)驗(yàn)管理模式， 從錯(cuò)綜復(fù)雜的護(hù)理問題中， 一針見血地找出關(guān)鍵問題的所在，可以把有限的精力和資源投入改進(jìn)關(guān)鍵問題， 達(dá)到事半功倍的效果。該方法對提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)零缺陷具有實(shí)用意義。

3.2從柏拉圖分析中也能發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該高度關(guān)注患者的感受，實(shí)施人性化細(xì)節(jié)服務(wù)，對患者采用適當(dāng)約束，對ICU護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，保證ICU充足的人力資源，為進(jìn)一步減少非計(jì)劃拔管創(chuàng)造有利條件。

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（收稿日期：2013-03-15）（本文編輯：陳丹云）