【摘要】在手術(shù)配合過程中，看似很簡單的物品清點工作，卻是最容易出錯的環(huán)節(jié)，術(shù)中物品遺留體腔，就是常見的差錯之一。本文應(yīng)用PDCA管理理論，按照其四個階段八個步驟，對手術(shù)中器械敷料的管理進行了完整、統(tǒng)一、連續(xù)的質(zhì)量控制，旨在探討出一套科學有效的管理方法，防止異物遺留體腔，避免醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保證手術(shù)的順利和患者的安全。經(jīng)過一年多的循環(huán)運行，收到了很好的效果，并對科室整體護理質(zhì)量也起到了很好的促進作用。

【關(guān)鍵詞】PDCA管理方法；器械敷料管理；術(shù)中異物遺留

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.071

手術(shù)室發(fā)展到今天，不乏高科技的儀器、設(shè)備，高學歷的醫(yī)護人員，以及較為齊全的制度職責，但在手術(shù)室發(fā)生的差錯事故仍時有發(fā)生。術(shù)中物品遺留就是常見的差錯之一。本院2011年初曾發(fā)生一例紗布遺留腹腔事件，錯誤和過失的代價是巨大和不可挽回的。糾其原因，肯定是與查對制度執(zhí)行不力、管理不到位有關(guān)。針對這一事件，筆者采取了專項治理，并應(yīng)用PDCA理論對術(shù)中器械敷料的管理進行了完整、統(tǒng)一、連續(xù)的質(zhì)量控制[1]。經(jīng)過一年多的循環(huán)運行，收到了很好的效果，未發(fā)生一例器械敷料清點有誤或遺失現(xiàn)象。具體做法介紹如下。

1計劃階段（即P階段）

此階段包含四個步驟。

1.1分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題此環(huán)節(jié)為全程的第一步驟。在這方面筆者下了很大的功夫，鼓勵大家自己揭短，把之前工作中不規(guī)范的行為挖出來，為下一步制定改進計劃提供依據(jù)。常見易出錯的環(huán)節(jié)表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1.1器械、巡回兩者“共同清點”不到位對每天重復(fù)不變簡單自然數(shù)的清點，護士易慣性思維，經(jīng)驗化的清點、記錄，未做到“四目相聚”、“眼見為實”，從而造成相互監(jiān)督缺失，一旦出現(xiàn)紗布夾帶或物品不完整、部件缺失，則不易發(fā)現(xiàn)或造成漏數(shù)。

1.1.2器械敷料未及時回收器械護士對手術(shù)區(qū)器械、紗布等回收不及時，易造成術(shù)者隨意拿取而存在遺失風險。

1.1.3未認真執(zhí)行“四清點三清楚”制度“四清點三清楚”即“術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢”四次清點器械敷料等，并核對記錄數(shù)目，做到“器械護士、巡回護士、術(shù)者”三方清楚無誤[2]。而在實際執(zhí)行中，護士比較重視前三次清點，對于第四次清點工作，由于手術(shù)結(jié)束，巡回護士往往忙于其他配合工作，這“術(shù)畢”的第四次清點基本就由器械護士獨立承擔了，造成清點簡化，失去了監(jiān)督，更失去了最后一次挽救錯誤的機會。本院2011年初發(fā)生的紗布遺留事件，就跟這第四次清點不嚴有關(guān)。據(jù)后來當事人回憶，應(yīng)該是關(guān)腹清點對數(shù)后，術(shù)者自取紗布一塊，壓迫刀口角內(nèi)膨出的組織（當時患者腹內(nèi)壓稍高），誤將紗布隨腹腔內(nèi)容物一并還納腹內(nèi)，造成遺留。

1.1.4個別護理人員操作不熟練，術(shù)中管理能力和應(yīng)急能力不強，配合不協(xié)調(diào)，易失誤出錯。

1.1.5術(shù)者不良習慣，存在安全隱患個別醫(yī)生在深部手術(shù)時，不愿使用紗墊，習慣用鉗夾紗布止血，有時就放置紗布于局部填壓止血。曾發(fā)生過一次縫合體腔后清點紗布缺少一塊，雖經(jīng)打開腹腔找出這塊紗布，但已給患者帶來痛苦。更有個別醫(yī)生手術(shù)不規(guī)范，性子急躁，術(shù)中隨意抓取器械、紗布；對清點工作不配合，覺得這是護士的工作，清點不清與他們無關(guān)，而且對手術(shù)過程很自信，不愿留出清點時間，耽誤手術(shù)。

1.2分析產(chǎn)生問題的原因，找出主要影響因素此環(huán)節(jié)為全程的第二、第三步驟。

1.2.1制度掌握不牢靠，執(zhí)行力差按照要求，手術(shù)室相關(guān)的制度如核查制度、器械清點制度等也很齊全，但在制度的知曉和執(zhí)行方面僅僅依靠理論知識的培訓，沒有一定的實踐演練與案例分析，且沒有與其自身利益掛鉤，主要依靠人員的自主能力性，這將大大減弱制度的執(zhí)行力度，不能激勵人員嚴格按規(guī)章制度要求工作[3]。

1.2.2對查對工作重視不夠，缺乏法律、安全意識看似很簡單的數(shù)字清點工作，卻是最容易出錯的環(huán)節(jié)。護理人員法制觀念不強，自我保護意識差，不能識別護理風險，不能預(yù)測其后果及危害性，自認為對工作很熟悉，未按要求執(zhí)行查對制度。不排除個別護士責任心不強、工作粗心大意、應(yīng)付了事現(xiàn)象存在。

1.2.3工作繁重，精神壓力大手術(shù)室的工作是腦力勞動和體力勞動的結(jié)合，而手術(shù)室每天超負荷的工作量，給護士精神和體力都造成透支，從而導(dǎo)致不良的心理狀態(tài)和行為，如精神緊張、煩躁、疲勞等，影響在手術(shù)配合中最佳發(fā)揮，也是導(dǎo)致出現(xiàn)差錯的原因之一。

1.2.4專科知識欠缺，操作不熟練護士?？评碚撝R不熟、基本功不扎實是造成配合不協(xié)調(diào)、失誤出錯的重要因素。其次，術(shù)前對手術(shù)的全過程沒有一個很好的評估，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和配合要點不能全面預(yù)測，被動配合手術(shù)，顧此失彼，以致出現(xiàn)失誤。

1.2.5醫(yī)護溝通不暢，影響查對執(zhí)行力沒有掌握好查對時機，缺乏溝通技巧和主動服務(wù)的大局精神，態(tài)度生硬，言語不當，相互推諉，使查對工作執(zhí)行不暢，埋下安全隱患。

1.2.6監(jiān)管不到位，檢查力度不夠科室質(zhì)量控制檢查流程有缺失，使整個管理體系不完整，結(jié)果不了了之，達不到預(yù)期效果，更不能實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3針對原因，制定措施此環(huán)節(jié)為全程的第四步驟。

1.3.1加強法律法規(guī)的學習，強化安全防范意識經(jīng)常組織護理人員學習相關(guān)法律文件，以及《醫(yī)療事故處理條例》等，使其知法、懂法，增強安全防范意思，并從典型案例中分析汲取經(jīng)驗教訓，在工作中自覺用制度和法律約束、規(guī)范自己的醫(yī)療行為[4]；其次，還要在護理工作中強化服務(wù)意識，更新服務(wù)觀念，加強工作責任心，明確自己的職責范圍，防范護理差錯的發(fā)生。

1.3.2加強查對制度的學習，完善關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作流程全員學習有關(guān)“手術(shù)安全核查制度”、“器械清點查對制度”、“四清點三清楚”等制度，并將清點工作制定了清點流程，為使人員牢固掌握，改變以往死記硬背學習的方法，采取模擬演練式學習，人人過關(guān)，以確保制度的融會貫通。流程關(guān)鍵點具體如下：（1）將手術(shù)器械臺的擺放格式化，手術(shù)所用器械、敷料、針線等分門別類，按區(qū)域劃分，固定位置，便于管理、查對，要求人人遵照執(zhí)行，不得隨意更改。（2）護士必須按照清點流程步驟依次進行，每一項核對準確無誤后，方可進行下一步操作，不得提前填寫、記錄。（3）器械、巡回護士對手術(shù)必須進行術(shù)前評估，術(shù)中所用大小器材、物品盡可能一次準備齊全，以減少外出手術(shù)間的機會；中途不得換班，如有特殊情況換人時，則必須清點無誤，尤其注意紗布等易造成遺失物品。（4）器械護士必須提前洗手，以便有充足時間整理器械臺，避免倉促應(yīng)戰(zhàn)造成安全隱患。并按照規(guī)定的器械臺區(qū)域劃分序號，放置對應(yīng)物品。（5）嚴格執(zhí)行“四清點三清楚”制度，且必須以“唱點”的方式認真執(zhí)行每一次清點工作，特別不能松懈術(shù)畢的第四次清點，要嚴把這最后一道關(guān)[5]。（6）清點時，以器械護士為主導(dǎo)，按器械臺區(qū)域序號逐次清點，巡回護士逐項記錄，不得提前填寫。清點時二人必須態(tài)度嚴肅認真，一絲不茍，不得慣性思維，自以為是，要眼見為實，要敢于堅持原則，不論對醫(yī)生、護士或高年資老師等，規(guī)則面前一視同仁。在術(shù)畢關(guān)閉體腔或創(chuàng)口時，其查對結(jié)果與所登記數(shù)目完全相符或確保體腔內(nèi)無紗布等遺留時，方準縫合[6]。（7）手術(shù)包中常規(guī)性的器械物品固定基數(shù)，中間添加時加雙數(shù)或整數(shù)，若出現(xiàn)異常數(shù)字可及時發(fā)現(xiàn)。清點紗布紗墊時，每一塊都要拿起抖開，防止夾帶、重疊等。手術(shù)中對紗布的管理要做到：臺上的紗布不能亂丟、臺下無關(guān)人員不能亂拿、不同規(guī)格紗布不能亂放、用后及時收回[7]。尤其要注意體腔內(nèi)填壓的紗布紗墊，防止遺留。最好使用顯影紗布紗墊，以備必要時X光機查找。

1.3.3加強專科理論和操作技能的培訓，提高護士的服務(wù)水平為提高大家的學習興趣，除向書本學習外，請有關(guān)科室的醫(yī)生來手術(shù)室講課，結(jié)合解剖學，講解手術(shù)方式、術(shù)中配合要點等；請科內(nèi)資深護士結(jié)合自己多年的實際工作經(jīng)驗，講解術(shù)中巡回與器械護士的配合要點。使護士真正掌握操作技巧，在手術(shù)配合中，變被動為主動，時刻保持與醫(yī)生同步，在熟練配合手術(shù)的前提下，有時間管好臺上物品，避免造成物品錯亂。此外，在學習內(nèi)容上也有所增加，加設(shè)了管理學、心理學和溝通技巧的學習，目的是在提高技術(shù)操作能力的同時，也提高護士的自我效能和組織協(xié)調(diào)能力[8]，創(chuàng)造出和諧順暢的手術(shù)環(huán)境和人際關(guān)系，高質(zhì)量的完成手術(shù)任務(wù)。

1.3.4合理調(diào)配人力資源，減輕護士工作負荷和精神壓力首先，要按人員配置標準和科室工作量合理配置護理人員數(shù)量，其次，護士長應(yīng)制定合適的排班制度，實施工作時間彈性管理，以降低護理人員的工作負擔，增強其在工作中的控制感[9]；在排班人員分工上，注意技術(shù)能力和心理特性等個人條件的互補，充分發(fā)揮每個人的作用和特點，很好地完成各類手術(shù)任務(wù)。還要關(guān)心護士生活，解決她們的后顧之憂，使之以旺盛的精力投入工作，減少或避免差錯的發(fā)生。

1.3.5建立有效的溝通渠道，促進醫(yī)護配合手術(shù)臺上醫(yī)生的責任重大，特別是遇到意外情況，醫(yī)生易產(chǎn)生急躁情緒，作為配合護士，要以責任出發(fā)，理解和體諒對方的工作性質(zhì)和特點，從語言和行動上用出色的服務(wù)支持醫(yī)生完成手術(shù)任務(wù)。具體的做法如下：術(shù)前積極與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解病情和手術(shù)過程，熟悉手術(shù)步驟，掌握操作要點和手術(shù)醫(yī)生的操作喜好；手術(shù)用物等準備齊全，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進展，有預(yù)見性的提供術(shù)者物品，防止被動配合，造成術(shù)者著急亂拿，還容易造成醫(yī)護矛盾；在清點物品時，應(yīng)先向醫(yī)生說明以取得理解，同時自己也要以快速準確的節(jié)奏跟上手術(shù)步驟，但若是醫(yī)生有不規(guī)范的操作行為，護士要敢于大膽指出，創(chuàng)造出既堅持原則，又有友好合作的工作氛圍；術(shù)后向醫(yī)生了解患者手術(shù)切口的愈合情況，交流工作中需要改進之處，使醫(yī)護之間更加和諧，也增加了彼此的尊重[10]。

1.3.6完善監(jiān)管機制，確保制度的執(zhí)行力設(shè)立專職的監(jiān)管人員，每天對核查工作執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，一方面及時指正，防止問題發(fā)展，另一方面，將問題記錄，作為下一循環(huán)的改進目標。鼓勵差錯主動上報和對管理循環(huán)提出改進意見，視情況給予獎勵。對質(zhì)控人員檢查出的違反查對制度和操作流程人員，其處罰與績效考核掛鉤，視情節(jié)輕重扣除相應(yīng)的分值。定期召開全體人員安全分析討論會，對容易出錯的時間、出錯的人、出錯的環(huán)節(jié)進行超前教育和監(jiān)控，將差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)[11]。

1.3.7重視特殊時間段、特殊病人及術(shù)中有突發(fā)狀況手術(shù)的配合有資料報道，器械敷料等異物遺留體內(nèi)，急診手術(shù)為擇期手術(shù)的9倍；術(shù)式臨時改變?yōu)榘从媱澥中g(shù)的4倍；術(shù)中大出血及其他意外損傷等狀況其遺留危險也增加[5]。故教育好各級人員，無論任何時間段或遇到何種突發(fā)狀況，一定要有高度的責任心和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，時刻保持清醒的頭腦，不擇不扣地執(zhí)行制度、流程，確保工作安全。

2實施階段（即D階段）

此環(huán)節(jié)為全程第五步驟。按照以上預(yù)定的質(zhì)量計劃、措施及分工要求付諸行動。

2.1在執(zhí)行中，要求工作人員寫出工作筆記：通過查看患者、病歷、與術(shù)者溝通等，收集相關(guān)信息，對手術(shù)進行初步評估，其中包括擬術(shù)式、術(shù)者操作喜好、手術(shù)難易度、預(yù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)中所需器械物品紗布的量等等，均予以記錄，并制定出自己的小PDCA。

2.2術(shù)中嚴格按照器械臺擺放格式管理好器械敷料，按照清點流程做好“四清點”，并嚴格保證清點質(zhì)量。

2.3手術(shù)結(jié)束后，記錄制度流程執(zhí)行情況，找出存在問題，寫出自己的終末評價，上報質(zhì)控人員，給科室下一循環(huán)提供目標依據(jù)。

3檢查階段（即Ｃ階段）

此環(huán)節(jié)為全程第六步驟。

科室質(zhì)控小組，根據(jù)Ｐ階段的計劃要求，對實際執(zhí)行情況進行檢查，將實際效果與預(yù)期目標作對比分析。尋找和發(fā)現(xiàn)計劃執(zhí)行的問題，并進行改進[1]。質(zhì)控人員要有科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認真對待每天的監(jiān)查工作，要善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以促進查對制度和工作流程的貫徹落實。特別是對以往的薄弱環(huán)節(jié)，如“四清點”的最后一次清點的執(zhí)行力、手術(shù)醫(yī)生對器械士清點工作的依從性等等，要作為重點指標監(jiān)管，保證工作不留盲區(qū)。

4評價階段（即為Ａ階段）

此環(huán)節(jié)包括兩個步驟，即全程的第七、第八步驟。除每天早會的小型糾偏修正講解，每月固定一次質(zhì)量反饋講評會，對質(zhì)控小組檢查結(jié)果，結(jié)合個人的工作筆記（自控小結(jié)），進行分析、評價和總結(jié)。

4.1對大家都認可、接受、執(zhí)行力強的環(huán)節(jié)，作為成果和經(jīng)驗以正反饋的形式，參與循環(huán)，良性運轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固發(fā)揚。

4.2對存在問題和不暢的環(huán)節(jié)，作為下一PDCA循環(huán)的目標，進入新一輪循環(huán)改造，以實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。如護士反映紗墊問題：帶短，填壓止血時，體外無法固定；面積大、厚，小腔隙填壓不便。再如質(zhì)控員反映清點記錄表格存在問題：特殊手術(shù)器械沒有相應(yīng)物品名稱，造成護士填寫數(shù)目籠統(tǒng)，不利于清點查對，等等。對存在問題，在下一循環(huán)將進行整改，如購置符合要求的紗墊、重新設(shè)計和印制個性實用的清點記錄單等，并在新紗墊和記錄單未使用之前，做好防止紗墊遺留和做好現(xiàn)有清點記錄填寫的應(yīng)對措施，防患于未然。

作為一種科學的管理方法，PDCA循環(huán)適應(yīng)于各項管理工作和管理的各個環(huán)節(jié)[1]。自從筆者運用此理論對手術(shù)中器械敷料的清點管理工作進行了全面質(zhì)量控制以來，收到了很好成效，一年多來未發(fā)生器械敷料清點有誤或遺留體內(nèi)現(xiàn)象，并對科室整體護理質(zhì)量也起到了很好的促進作用。

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（收稿日期：2013-01-29）（本文編輯：陳丹云）