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        PICC置管致機械性靜脈炎的原因分析及對策

        2013-12-31 00:00:00唐仰璇佘佩吟方楚萍吳映華
        中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2013年20期

        【摘要】目的:通過對PICC置管機械性靜脈炎發(fā)生的原因進行分析,觀察采取預(yù)防及治療措施的效果。方法:采取前瞻性的護理干預(yù),2011年對外周血管條件差的患者,置管前穿刺部位濕熱敷15 min后,使血管充分擴張再進行操作。2012年在2011年采取的措施基礎(chǔ)上,采用在置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷完畢后用喜遼妥軟膏擠出2~3 cm涂抹上臂并輕輕環(huán)形按摸上至肩部及腋窩,使藥膏充分滲透入皮膚。發(fā)生Ⅰ~Ⅱ級靜脈炎,增加濕熱敷和喜遼妥涂抹的次數(shù),嚴重的靜脈炎應(yīng)采用綜合療法,使炎癥盡早得到控制。結(jié)果:2011年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率控制較好,為18.6%。2012年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率較2011年再次下降,發(fā)生率為6.7%,取得比較滿意的效果。2011年與2012年的例數(shù)對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義( 字2=9.58,P<0.005)。結(jié)論:PICC置管致機械性靜脈炎重在預(yù)防,應(yīng)有前瞻性的干預(yù)措施,盡量將機械性靜脈炎的發(fā)生控制在最小范圍內(nèi)。對于已發(fā)生的靜脈炎,應(yīng)及早采取正確措施,使炎癥得到控制,減輕患者的痛苦,更能體現(xiàn)出留置PICC的重要性、安全性、舒適性。

        【關(guān)鍵詞】PICC置管;靜脈炎;原因分析;對策

        doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.067

        由于靜脈治療專科的出現(xiàn)和不斷改進的靜脈輸液方法,根據(jù)患者輸液治療時間,為患者主動選擇合適的輸液器材,是目前靜脈治療必行的趨勢。經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),具有使用方便,可中到長期留置,減輕患者靜脈輸液的痛苦,特別是用于腫瘤患者化療中,危重患者的搶救工作中,靜脈高營養(yǎng)治療中,應(yīng)用高危藥物,高濃度藥物及血管活性藥物中起到了至關(guān)重要的作用,不但減少了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦,而且保證藥物及時、足量的給予,延長了患者的生命,增加了靜脈輸液的安全性,越來越受到重視及得到廣泛的應(yīng)用。

        隨著PICC使用的日益增多,并發(fā)癥預(yù)防和處理成為護理人員非常關(guān)注的課題[1] 。文獻報道,PICC置管機械性靜脈炎的發(fā)生率為32.3%[2]。PICC作為一種侵入性操作,穿刺后導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜,靜脈瓣易造成物理性損傷,導(dǎo)致機械性靜脈炎的發(fā)生[3]。本科自開展PICC置管以來,已留置PICC 1000多例,出現(xiàn)機械性靜脈炎是一個不可避免的并發(fā)癥。由于近2年來對機械性靜脈炎進行了原因分析,在預(yù)防和處理上逐步積累了經(jīng)驗,使發(fā)生率逐年下降,現(xiàn)報道如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料收集本科自2011年1月4日-2012年11月15日住院患者留置PICC共283例,其中留置美國BD Fiyst PICC 21例,德國CAVAFL PICC 217例,美國巴德單腔三腔瓣膜式PICC 45例,男129例,女174例,年齡最大88歲,最小32歲,平均年齡59.7歲,導(dǎo)管留置時間最長238 d,最短9 d,平均留置時間64.0 d。2011年置管118例,發(fā)生機械性靜脈炎22例,按靜脈炎分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級7例,Ⅲ級1例,發(fā)生率18.6%。2012年置管165例,發(fā)生機械性靜脈炎11例,按靜脈炎分級:Ⅰ級9例,Ⅱ級2例,Ⅲ級 0例,發(fā)生率6.7%。

        1.2方法既往PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率較高,約30%左右。自2011年起,經(jīng)過對PICC置管可能引起機械性靜脈炎的原因進行分析,采取前瞻性的護理干預(yù),對外周血管條件差的患者,置管前對穿刺部位包括上臂進行濕熱敷15 min后,使血管充分擴張再進行操作;用穿刺鞘進行穿刺時,不按常規(guī)操作,(常規(guī)操作即穿刺見回血再進少許后將外套管全部送入,退出針芯,再接導(dǎo)管送入),而是穿刺見回血沿血管走向直接再進1~1.5 cm,退出針芯,再接導(dǎo)管送入;置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷每天2次,每次15~20 min,連續(xù)3 d;置管側(cè)手掌握彈力球擠壓,每天3~4次,每次30~40下,連續(xù)3 d。2012年在2011年采取的措施基礎(chǔ)上,采用在置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷完畢后用喜遼妥軟膏擠出2~3 cm涂抹上臂并輕輕環(huán)形按摸上至肩部及腋窩,使藥膏充分滲透入皮膚。

        1.3觀察方法觀察PICC置管近兩年來經(jīng)采用預(yù)防措施后,發(fā)生機械性靜脈炎逐年的例數(shù)及發(fā)生率下降情況。

        1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用 字2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2結(jié)果

        經(jīng)統(tǒng)計,2011年和2012年P(guān)ICC置管發(fā)生機械性靜脈炎的例數(shù)及發(fā)生率的比較見表1。2011年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率控制較好,為18.6%。2012年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率較2011年再次下降,發(fā)生率為6.7%,取得比較滿意的效果。

        表12011年與2012年的例數(shù)比較

        組別靜脈炎(例)無靜脈炎(例)置管(例)靜脈炎發(fā)生率(%)

        2011年229611818.6

        2012年111541656.7

        合計3325028311.7

        注: 字2=9.58,P<0.005

        3討論

        3.1原因分析機械性靜脈炎發(fā)生原因:由于PICC穿刺置管,導(dǎo)致對靜脈壁的損傷,可激活其凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),補體及激肽,這些物質(zhì)的激活可以減慢血流,介導(dǎo)局部的炎癥,從而發(fā)生血管損傷,周圍皮膚紅腫疼痛的反應(yīng),病變的血管變成暗紅色,局部疼痛,觸之呈條索狀。

        穿刺鞘穿刺血管是PICC置入的通道,而穿刺鞘外套管的材料大多數(shù)為聚乙烯,比較僵硬,穿刺后外套管的送入極易損傷血管內(nèi)膜;置管對象大多數(shù)是中老年人,老年人的血管壁較薄,血管彈性較差,導(dǎo)管的置入也極易造成血管損傷;置管過程中個別出現(xiàn)送管困難,經(jīng)反復(fù)退管及送管,再加上邊按摩上臂邊送管,也易造成血管損傷;PICC是侵入性操作,導(dǎo)管留置在血管中,對敏感的血管壁可出現(xiàn)不同程度的刺激,易導(dǎo)致炎癥介導(dǎo),引起靜脈炎。

        3.2靜脈炎的分級:根據(jù)IMS靜脈炎分級標準:0級:無臨床表現(xiàn)。Ⅰ級:伴或不伴有疼痛的發(fā)紅,可能出現(xiàn)腫脹,也可能誤腫脹,無“紅線”樣改變。Ⅱ級:伴或不伴有疼痛的發(fā)紅,可能出現(xiàn)腫脹,也可能沒有腫脹,“紅線”樣改變。Ⅲ級:伴或不伴有疼痛的發(fā)紅,可能出現(xiàn)腫脹,也可能沒有腫脹,“紅線”樣改變,觸之有條索狀改變。Ⅳ級:同Ⅲ級加上膿液滲出[4]。

        3.3對策

        3.3.1預(yù)防在PICC置管致機械性靜脈炎的護理上要有前瞻性的干預(yù)措施,有效的預(yù)防達到盡可能控制靜脈炎的發(fā)生。本科在預(yù)防上采取以下措施。

        3.3.1.1選擇合適的血管及合適的導(dǎo)管型號,使導(dǎo)管與血管的比例合適。

        3.3.1.2做好患者的心理疏導(dǎo),安撫患者,給予信心,使其減少緊張,焦慮心理,放松情緒,配合操作,同時操作者也要表現(xiàn)出自信,穩(wěn)重,給患者安全感。盡可能使患者處于置管的最佳心理狀態(tài),同時將患者處于置管的最合適體位,盡量爭取送管一次成功。

        3.3.1.3對外周血管條件差的患者,置管前對穿刺部位包括上臂進行濕熱敷15 min后,使血管充分擴張再進行操作;用穿刺鞘進行穿刺時,不按常規(guī)操作,而是穿刺見回血沿血管走向直接再進1~1.5 cm,退出針芯,再接導(dǎo)管送入,避免穿刺鞘送入過深容易損傷血管內(nèi)膜。

        3.3.1.4置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷每天2次,每次15~20 min,連續(xù)3 d;置管側(cè)手掌握彈力球擠壓,每天3~4次,每次30~40下,連續(xù)3 d。并在2012年起采用置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷完畢后用喜遼妥軟膏擠出2~3 cm涂抹上臂并輕輕環(huán)形按摸上至肩部及腋窩,使藥膏充分滲透入皮膚。手掌握彈力球擠壓能促進血液循環(huán);濕熱敷對組織的穿透力較強,通過熱傳導(dǎo),促進深層組織血液循環(huán),幫助炎癥吸收[5];而喜遼妥軟膏是德國三共制藥產(chǎn)品,通用名為多磺酸粘多糖乳膏,是由動物肝臟提取的粘多糖肝素脂,具有抗炎,促進血腫吸收,抑制血栓形成,促進局部血液循環(huán),刺激受損內(nèi)皮細胞的再生功能,并能迅速緩解疼痛及壓迫感,緩解腫脹,吸收滲出液,促進結(jié)締組織的復(fù)原[6]。濕熱敷后應(yīng)用喜遼妥,能使藥物更快滲透入組織,起到更好的效果。

        3.3.2機械性靜脈炎的干預(yù)措施對于發(fā)生的靜脈炎應(yīng)及時采取措施干預(yù),使靜脈炎能更快得到控制和治愈。本科自2011-2012年共發(fā)生靜脈炎Ⅰ級23例,Ⅱ級9例,Ⅲ級1例,采取的干預(yù)措施如下。

        3.3.2.1Ⅰ級和Ⅱ級靜脈炎,無菌敷料貼以保護穿刺點為原則,敷料上緣下移至穿刺點上3 cm(常規(guī)貼法是無菌敷料貼中心位于穿刺點),盡量以暴露腫脹部位,增加穿刺點更換敷料的次數(shù)。增加濕熱敷和喜遼妥涂抹的次數(shù)至每天4次,喜遼妥軟膏涂抹自敷料貼上緣至肩部及腋窩環(huán)形輕輕按摩,使藥膏充分滲透入皮膚直至癥狀緩解,一般需要3~7 d。

        3.3.2.2Ⅲ級靜脈炎,本科發(fā)生1例,患者置管第3天左上臂開始出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,靜脈條索狀紅線改變,經(jīng)喜遼妥軟膏涂抹及50%硫酸鎂濕敷患處,靜脈炎不能得到控制,繼續(xù)加重,經(jīng)溝通取得患者高度配合,給予50%硫酸鎂濕敷與馬鈴薯薄片外敷患處交替使用,抬高左上肢,處理后隔天癥狀好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動受限減輕。治療1周,左上臂紅、腫、熱、痛緩解,治療2周后痊愈。50%硫酸鎂是利用其高滲透作用,迅速消除局部組織炎性水腫。鎂離子具有保護局部血管內(nèi)皮細胞及增加內(nèi)皮細胞對致痛物質(zhì)的敏感性,從而減輕局部疼痛癥狀。硫酸鎂經(jīng)皮膚直接吸收入皮下,可松弛血管平滑肌,解除血管痙攣,擴張毛細血管,改善微循環(huán),從而解除血管痙攣[7]。而馬鈴薯含有大量淀粉,蛋白質(zhì)、VitB和VitC及少量龍葵素,有解毒、消腫止痛、活血化瘀、通血脈等功效[8],可改善患處血循環(huán),消除局部水腫,緩解疼痛,有效地控制炎性反應(yīng)。淀粉具有高滲作用,促進藥物吸收[9]。馬鈴薯中的活化物質(zhì)能軟化血管及恢復(fù)血管彈性,降低血管脆性[10]。可促進局部組織毛細血管擴張,改善血循環(huán),腫脹面積變小。

        綜上所述,PICC置管致機械性靜脈炎重在預(yù)防,應(yīng)有前瞻性的干預(yù)措施,盡量將機械性靜脈炎的發(fā)生控制在最小范圍內(nèi)。對于已發(fā)生的靜脈炎,應(yīng)及早采取措施,Ⅰ級和Ⅱ級靜脈炎,使用濕熱敷和喜遼妥涂抹能夠得到控制,且使用方便,值得推廣應(yīng)用。嚴重的靜脈炎應(yīng)采用綜合療法,使炎癥盡早得到控制,減輕患者的痛苦,更能體現(xiàn)出留置PICC的重要性、安全性、舒適性。

        參考文獻

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        (收稿日期:2013-02-22)(本文編輯:陳丹云)

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