【摘要】目的：通過對PICC置管機械性靜脈炎發(fā)生的原因進行分析，觀察采取預(yù)防及治療措施的效果。方法：采取前瞻性的護理干預(yù)，2011年對外周血管條件差的患者，置管前穿刺部位濕熱敷15 min后，使血管充分擴張再進行操作。2012年在2011年采取的措施基礎(chǔ)上，采用在置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷完畢后用喜遼妥軟膏擠出2~3 cm涂抹上臂并輕輕環(huán)形按摸上至肩部及腋窩，使藥膏充分滲透入皮膚。發(fā)生Ⅰ~Ⅱ級靜脈炎，增加濕熱敷和喜遼妥涂抹的次數(shù)，嚴重的靜脈炎應(yīng)采用綜合療法，使炎癥盡早得到控制。結(jié)果：2011年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率控制較好，為18.6%。2012年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率較2011年再次下降，發(fā)生率為6.7%，取得比較滿意的效果。2011年與2012年的例數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=9.58，P<0.005）。結(jié)論：PICC置管致機械性靜脈炎重在預(yù)防，應(yīng)有前瞻性的干預(yù)措施，盡量將機械性靜脈炎的發(fā)生控制在最小范圍內(nèi)。對于已發(fā)生的靜脈炎，應(yīng)及早采取正確措施，使炎癥得到控制，減輕患者的痛苦，更能體現(xiàn)出留置PICC的重要性、安全性、舒適性。

【關(guān)鍵詞】PICC置管；靜脈炎；原因分析；對策

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.067

由于靜脈治療專科的出現(xiàn)和不斷改進的靜脈輸液方法，根據(jù)患者輸液治療時間，為患者主動選擇合適的輸液器材，是目前靜脈治療必行的趨勢。經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），具有使用方便，可中到長期留置，減輕患者靜脈輸液的痛苦，特別是用于腫瘤患者化療中，危重患者的搶救工作中，靜脈高營養(yǎng)治療中，應(yīng)用高危藥物，高濃度藥物及血管活性藥物中起到了至關(guān)重要的作用，不但減少了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，而且保證藥物及時、足量的給予，延長了患者的生命，增加了靜脈輸液的安全性，越來越受到重視及得到廣泛的應(yīng)用。

隨著PICC使用的日益增多，并發(fā)癥預(yù)防和處理成為護理人員非常關(guān)注的課題[1] 。文獻報道，PICC置管機械性靜脈炎的發(fā)生率為32.3%[2]。PICC作為一種侵入性操作，穿刺后導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜，靜脈瓣易造成物理性損傷，導(dǎo)致機械性靜脈炎的發(fā)生[3]。本科自開展PICC置管以來，已留置PICC 1000多例，出現(xiàn)機械性靜脈炎是一個不可避免的并發(fā)癥。由于近2年來對機械性靜脈炎進行了原因分析，在預(yù)防和處理上逐步積累了經(jīng)驗，使發(fā)生率逐年下降，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集本科自2011年1月4日-2012年11月15日住院患者留置PICC共283例，其中留置美國BD Fiyst PICC 21例，德國CAVAFL PICC 217例，美國巴德單腔三腔瓣膜式PICC 45例，男129例，女174例，年齡最大88歲，最小32歲，平均年齡59.7歲，導(dǎo)管留置時間最長238 d，最短9 d，平均留置時間64.0 d。2011年置管118例，發(fā)生機械性靜脈炎22例，按靜脈炎分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例，發(fā)生率18.6%。2012年置管165例，發(fā)生機械性靜脈炎11例，按靜脈炎分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級2例，Ⅲ級 0例，發(fā)生率6.7%。

1.2方法既往PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率較高，約30%左右。自2011年起，經(jīng)過對PICC置管可能引起機械性靜脈炎的原因進行分析，采取前瞻性的護理干預(yù)，對外周血管條件差的患者，置管前對穿刺部位包括上臂進行濕熱敷15 min后，使血管充分擴張再進行操作；用穿刺鞘進行穿刺時，不按常規(guī)操作，（常規(guī)操作即穿刺見回血再進少許后將外套管全部送入，退出針芯，再接導(dǎo)管送入），而是穿刺見回血沿血管走向直接再進1~1.5 cm，退出針芯，再接導(dǎo)管送入；置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷每天2次，每次15~20 min，連續(xù)3 d；置管側(cè)手掌握彈力球擠壓，每天3~4次，每次30~40下，連續(xù)3 d。2012年在2011年采取的措施基礎(chǔ)上，采用在置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷完畢后用喜遼妥軟膏擠出2~3 cm涂抹上臂并輕輕環(huán)形按摸上至肩部及腋窩，使藥膏充分滲透入皮膚。

1.3觀察方法觀察PICC置管近兩年來經(jīng)采用預(yù)防措施后，發(fā)生機械性靜脈炎逐年的例數(shù)及發(fā)生率下降情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，2011年和2012年P(guān)ICC置管發(fā)生機械性靜脈炎的例數(shù)及發(fā)生率的比較見表1。2011年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率控制較好，為18.6%。2012年采取的置管前及置管后預(yù)防措施后機械性靜脈炎發(fā)生率較2011年再次下降，發(fā)生率為6.7%，取得比較滿意的效果。

表12011年與2012年的例數(shù)比較

組別靜脈炎（例）無靜脈炎（例）置管（例）靜脈炎發(fā)生率（%）

2011年229611818.6

2012年111541656.7

合計3325028311.7

注： 字2=9.58，P<0.005

3討論

3.1原因分析機械性靜脈炎發(fā)生原因：由于PICC穿刺置管，導(dǎo)致對靜脈壁的損傷，可激活其凝血系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)，補體及激肽，這些物質(zhì)的激活可以減慢血流，介導(dǎo)局部的炎癥，從而發(fā)生血管損傷，周圍皮膚紅腫疼痛的反應(yīng)，病變的血管變成暗紅色，局部疼痛，觸之呈條索狀。

穿刺鞘穿刺血管是PICC置入的通道，而穿刺鞘外套管的材料大多數(shù)為聚乙烯，比較僵硬，穿刺后外套管的送入極易損傷血管內(nèi)膜；置管對象大多數(shù)是中老年人，老年人的血管壁較薄，血管彈性較差，導(dǎo)管的置入也極易造成血管損傷；置管過程中個別出現(xiàn)送管困難，經(jīng)反復(fù)退管及送管，再加上邊按摩上臂邊送管，也易造成血管損傷；PICC是侵入性操作，導(dǎo)管留置在血管中，對敏感的血管壁可出現(xiàn)不同程度的刺激，易導(dǎo)致炎癥介導(dǎo)，引起靜脈炎。

3.2靜脈炎的分級：根據(jù)IMS靜脈炎分級標準：0級：無臨床表現(xiàn)。Ⅰ級：伴或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹，也可能誤腫脹，無“紅線”樣改變。Ⅱ級：伴或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹，也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變。Ⅲ級：伴或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹，也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。Ⅳ級：同Ⅲ級加上膿液滲出[4]。

3.3對策

3.3.1預(yù)防在PICC置管致機械性靜脈炎的護理上要有前瞻性的干預(yù)措施，有效的預(yù)防達到盡可能控制靜脈炎的發(fā)生。本科在預(yù)防上采取以下措施。

3.3.1.1選擇合適的血管及合適的導(dǎo)管型號，使導(dǎo)管與血管的比例合適。

3.3.1.2做好患者的心理疏導(dǎo)，安撫患者，給予信心，使其減少緊張，焦慮心理，放松情緒，配合操作，同時操作者也要表現(xiàn)出自信，穩(wěn)重，給患者安全感。盡可能使患者處于置管的最佳心理狀態(tài)，同時將患者處于置管的最合適體位，盡量爭取送管一次成功。

3.3.1.3對外周血管條件差的患者，置管前對穿刺部位包括上臂進行濕熱敷15 min后，使血管充分擴張再進行操作；用穿刺鞘進行穿刺時，不按常規(guī)操作，而是穿刺見回血沿血管走向直接再進1~1.5 cm，退出針芯，再接導(dǎo)管送入，避免穿刺鞘送入過深容易損傷血管內(nèi)膜。

3.3.1.4置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷每天2次，每次15~20 min，連續(xù)3 d；置管側(cè)手掌握彈力球擠壓，每天3~4次，每次30~40下，連續(xù)3 d。并在2012年起采用置管后第1天起置管側(cè)上臂進行濕熱敷完畢后用喜遼妥軟膏擠出2~3 cm涂抹上臂并輕輕環(huán)形按摸上至肩部及腋窩，使藥膏充分滲透入皮膚。手掌握彈力球擠壓能促進血液循環(huán)；濕熱敷對組織的穿透力較強，通過熱傳導(dǎo)，促進深層組織血液循環(huán)，幫助炎癥吸收[5]；而喜遼妥軟膏是德國三共制藥產(chǎn)品，通用名為多磺酸粘多糖乳膏，是由動物肝臟提取的粘多糖肝素脂，具有抗炎，促進血腫吸收，抑制血栓形成，促進局部血液循環(huán)，刺激受損內(nèi)皮細胞的再生功能，并能迅速緩解疼痛及壓迫感，緩解腫脹，吸收滲出液，促進結(jié)締組織的復(fù)原[6]。濕熱敷后應(yīng)用喜遼妥，能使藥物更快滲透入組織，起到更好的效果。

3.3.2機械性靜脈炎的干預(yù)措施對于發(fā)生的靜脈炎應(yīng)及時采取措施干預(yù)，使靜脈炎能更快得到控制和治愈。本科自2011-2012年共發(fā)生靜脈炎Ⅰ級23例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例，采取的干預(yù)措施如下。

3.3.2.1Ⅰ級和Ⅱ級靜脈炎，無菌敷料貼以保護穿刺點為原則，敷料上緣下移至穿刺點上3 cm（常規(guī)貼法是無菌敷料貼中心位于穿刺點），盡量以暴露腫脹部位，增加穿刺點更換敷料的次數(shù)。增加濕熱敷和喜遼妥涂抹的次數(shù)至每天4次，喜遼妥軟膏涂抹自敷料貼上緣至肩部及腋窩環(huán)形輕輕按摩，使藥膏充分滲透入皮膚直至癥狀緩解，一般需要3~7 d。

3.3.2.2Ⅲ級靜脈炎，本科發(fā)生1例，患者置管第3天左上臂開始出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，靜脈條索狀紅線改變，經(jīng)喜遼妥軟膏涂抹及50%硫酸鎂濕敷患處，靜脈炎不能得到控制，繼續(xù)加重，經(jīng)溝通取得患者高度配合，給予50%硫酸鎂濕敷與馬鈴薯薄片外敷患處交替使用，抬高左上肢，處理后隔天癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限減輕。治療1周，左上臂紅、腫、熱、痛緩解，治療2周后痊愈。50%硫酸鎂是利用其高滲透作用，迅速消除局部組織炎性水腫。鎂離子具有保護局部血管內(nèi)皮細胞及增加內(nèi)皮細胞對致痛物質(zhì)的敏感性，從而減輕局部疼痛癥狀。硫酸鎂經(jīng)皮膚直接吸收入皮下，可松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，擴張毛細血管，改善微循環(huán)，從而解除血管痙攣[7]。而馬鈴薯含有大量淀粉，蛋白質(zhì)、VitB和VitC及少量龍葵素，有解毒、消腫止痛、活血化瘀、通血脈等功效[8]，可改善患處血循環(huán)，消除局部水腫，緩解疼痛，有效地控制炎性反應(yīng)。淀粉具有高滲作用，促進藥物吸收[9]。馬鈴薯中的活化物質(zhì)能軟化血管及恢復(fù)血管彈性，降低血管脆性[10]。可促進局部組織毛細血管擴張，改善血循環(huán)，腫脹面積變小。

綜上所述，PICC置管致機械性靜脈炎重在預(yù)防，應(yīng)有前瞻性的干預(yù)措施，盡量將機械性靜脈炎的發(fā)生控制在最小范圍內(nèi)。對于已發(fā)生的靜脈炎，應(yīng)及早采取措施，Ⅰ級和Ⅱ級靜脈炎，使用濕熱敷和喜遼妥涂抹能夠得到控制，且使用方便，值得推廣應(yīng)用。嚴重的靜脈炎應(yīng)采用綜合療法，使炎癥盡早得到控制，減輕患者的痛苦，更能體現(xiàn)出留置PICC的重要性、安全性、舒適性。

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（收稿日期：2013-02-22）（本文編輯：陳丹云）