【摘要】目的：分析非理性就醫(yī)現(xiàn)象，探索應(yīng)對(duì)策略，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。方法：結(jié)合本院參保患者就醫(yī)情況和多年來(lái)醫(yī)保管理體系、制度、措施，總結(jié)分析近年來(lái)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非理性就醫(yī)現(xiàn)象、原因和結(jié)果，探索建立應(yīng)對(duì)策略和規(guī)范化管理措施。結(jié)果：隨著全民醫(yī)保制度的實(shí)施和經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的需求，在就醫(yī)過(guò)程中常常出現(xiàn)了許多非理性就醫(yī)現(xiàn)象，主要形式有小病大醫(yī)，無(wú)病要醫(yī)或體檢式檢查，掛床住院，追求高值耗材、貴重藥品等。這些行為給醫(yī)保管理帶來(lái)挑戰(zhàn)，特別是影響了醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量，助推了過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。結(jié)論：針對(duì)非理性就醫(yī)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量管理的挑戰(zhàn)，一是要進(jìn)一步深化落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，“?；荆瑥?qiáng)基層”； 二要完善配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)?；踞t(yī)療的政策宣傳；三是以關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，深化醫(yī)院醫(yī)保管理；四是把醫(yī)保費(fèi)用支付制度改革和臨床路徑管理相結(jié)合，特別是科學(xué)實(shí)行基本醫(yī)療付費(fèi)總額控制辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鹗褂冒踩?。

【關(guān)鍵詞】挑戰(zhàn)；醫(yī)保費(fèi)用；非理性就醫(yī)； 策略

The Challenge and the Coping Strategy of the Irrational Hospitalized According to the Medical Insurance Expense Management/WANG An-min， XIANYU Jian-bo.// Medical Innocation of China，2013，10（20）：132-134

【Abstract】Objective： To analyze the phenomenon of the irrational hospitalized， to discuss the coping strategy， and to control the increase of the medical expense rational. Method： This article combined the condition of patients who were enjoyed the medical insurance hospitalized with the management of the medical insurance， summarized and analyzed the phenomenon， the cause， and the result of the irrational hospitalized recent years in several hospitals， and explored the coping strategy and the normative management. Result： The people’s requirement according to the medical insurance was higher along with the civil medical insurance and the market economy. There were several irrational phenomena in the course of the hospitalized. For example doctor treated a minor illness as a serious disease， treated or examined a person who wasn’t ill. People was in hospital but wasn’t in the hospital， selected the expensive material and medicine， and so on. These phenomena influenced the quality of the medical insurance expense， and encouraged the excess medical treatment and the irrational increased of the medical expense. Conclusion：There are four steps aimed at the challenge what the irrational hospitalize caused to the medical insurance expense. Firstly to ascertain the medical and health system reform， secondly to perfect the medical insurance policy and strengthen to publicize the basic medical. Thirdly to promote the management of the medical insurance in the hospital. Fourthly to connect the medical insurance reform and the clinical pathway management， especially to control the amount of the basic medical insurance expense scientifically， to standard the medical， to control the increase of the medical expense reasonably， and to guarantee the safety of the insurance expense.

【Key words】Strategy；Challenge；Medical insurance expense；Irrational hospitalized

First-author’s address： Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.065

醫(yī)院醫(yī)保管理是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、規(guī)定，對(duì)參保患者就醫(yī)服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等的管理。隨著全民醫(yī)保制度的實(shí)施和經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，在就醫(yī)過(guò)程中常常出現(xiàn)了許多非理性就醫(yī)現(xiàn)象，這些行為給醫(yī)保管理帶來(lái)挑戰(zhàn)，特別是影響了醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量，助推過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

1 非理性就醫(yī)主要形式

1.1小病大醫(yī)可以在門(mén)診治療的常見(jiàn)病要求住院治療，特別是基層醫(yī)院突出，可以在社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，到大醫(yī)院治療，導(dǎo)致了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者增加，特別是2012年1-6月本市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示新農(nóng)合患者流向大醫(yī)院趨勢(shì)明顯增加，加劇了三級(jí)醫(yī)院大型醫(yī)院看病難。近期國(guó)務(wù)院對(duì)省市大醫(yī)院抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在大醫(yī)院64.8%門(mén)診病例和76.8%住院的慢性病患者，可以在社區(qū)或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療解決，表明目前非理性就醫(yī)的嚴(yán)重性[1]。

1.2無(wú)病要醫(yī)或體檢式檢查主要表現(xiàn)為住院體檢式檢查或預(yù)防性治療，隨著人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，參保者常常要求住院體檢式檢查、或者小病住院超診斷范圍的大檢查；慢性病緩解期或?qū)ζ淇赡馨l(fā)生的進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防性治療等。如腫瘤病恢復(fù)期檢查、糖尿病可能的血管并發(fā)癥、情緒障礙等心里疾病的預(yù)防性治療。

1.3掛床住院指有出院指征而不辦理出院，或者可以在門(mén)診治療而又辦理住院達(dá)到報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用目的。但目前無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。特別是慢性病，如高脂血癥和糖尿病，慢性瘺換藥治療等可在門(mén)診隨訪或社區(qū)治療的。有些參保者又購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)貼，住院醫(yī)療費(fèi)用基本全部報(bào)銷(xiāo)或賺錢(qián)。

1.4追求高值耗材、貴重藥品由于部分人不差錢(qián)，醫(yī)保、新農(nóng)合政策可以部分報(bào)銷(xiāo)，患者盲目對(duì)治療藥品、醫(yī)用耗材、診療方案只選貴的，不選對(duì)的；選擇進(jìn)口的，不選擇國(guó)產(chǎn)的。

2非理性就醫(yī)原因及后果

非埋性就醫(yī)原因較復(fù)雜，包括患者、醫(yī)院及政策等多方面因素。

2.1政策因素（1）全民醫(yī)保制度強(qiáng)化了“廣覆蓋，可持續(xù)”原則，在政策宣傳等環(huán)節(jié)弱化了?；究?，城鄉(xiāng)居民參保和享受政策保障都是自身權(quán)利，常常提出過(guò)高的醫(yī)療服務(wù)要求，而偏離了國(guó)家基本醫(yī)療政策“?；尽钡脑瓌t。同時(shí)醫(yī)保、新農(nóng)合門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)費(fèi)用少，而住院費(fèi)用才可以按政策報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診費(fèi)用個(gè)人賬戶(hù)支付能力有限，促使參保者小病住院大醫(yī)。（2）有市場(chǎng)導(dǎo)向的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距，同時(shí)有著在地區(qū)、區(qū)域、城鄉(xiāng)間不均衡的問(wèn)題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，功能弱化，參保者常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層難以得到解決。（3）由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用藥受?chē)?guó)家基本藥物品種的限制，一定程度加重了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病治療的無(wú)賴(lài)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素（1）醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)有待提升，醫(yī)保管理是醫(yī)改的新產(chǎn)物，醫(yī)院既是醫(yī)保政策管理者，又是政策執(zhí)行者，醫(yī)務(wù)人員以患者為中心，治病救人為首要任務(wù)，有時(shí)忽視了全民醫(yī)保意識(shí)，特別是醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)有待加強(qiáng)。（2）二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)性，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)非理性就醫(yī)，或者過(guò)度醫(yī)療采取放任態(tài)度或鼓勵(lì)。（3）是現(xiàn)行醫(yī)患關(guān)系緊張和侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員從保護(hù)自身角度和醫(yī)療安全的需要出發(fā)，也是無(wú)奈之舉。

2.3患者因素一是由于全民參保和保障水平的提高，刺激了參保者醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)方支付大頭，個(gè)人承擔(dān)小部分，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敏感。二是隨著城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)水平的提高，部分患者不差錢(qián)，盲目信賴(lài)高費(fèi)用診療項(xiàng)目或者醫(yī)用耗材。

這種非理性就醫(yī)行為必然導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療或違規(guī)醫(yī)療，既擠占了有限的醫(yī)療資源，加劇了看病難，又助推了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。據(jù)衛(wèi)生部公布數(shù)據(jù)，2010年、2011年人均費(fèi)用增長(zhǎng)分別為12.6%和10.3%[2]，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理既帶來(lái)了新的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，又影響了醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量，甚至有套取醫(yī)保、新農(nóng)合基金的嫌疑。

3對(duì)非理性就醫(yī)行為的應(yīng)對(duì)策略

3.1進(jìn)一步深化落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，“?；?，強(qiáng)基層”，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)[3]本省經(jīng)過(guò)5.12災(zāi)后重建，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)硬件等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到了很大提高，但人才等軟件水平仍然很低，是影響服基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)能力的根本原因。

3.2完善配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)保基本醫(yī)療的政策宣傳一是我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度，重點(diǎn)解決了疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題，門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)費(fèi)用少，不能解決常見(jiàn)病多發(fā)病門(mén)診診療費(fèi)。因此應(yīng)研究制定日間病房及手術(shù)、康復(fù)醫(yī)療、特殊慢性病，家庭病房等配套的政策制度。二是建立和完善合理就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制，可以根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，調(diào)節(jié)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，政策性向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，引導(dǎo)參保者就醫(yī)愿景和趨勢(shì)[4-5]。三是明確“掛床住院”、“高值耗材”定義，并制定相關(guān)規(guī)定。掛床住院是醫(yī)保制度的滋生物，特別是近年來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出。而相關(guān)部門(mén)沒(méi)有統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)定，導(dǎo)致醫(yī)保管理困難。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)用貴重耗材和一次性耗材廣泛使用，其費(fèi)用占患者醫(yī)療總費(fèi)用比例較大，特別是心、血管、骨科特別突出。加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，是減少非理性就醫(yī)現(xiàn)象，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)[6]。四是各級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳保障制度其?；踞t(yī)療原則，強(qiáng)化基本醫(yī)療意識(shí)，讓參保者自我約束就醫(yī)行為，理性就醫(yī)，合理使用醫(yī)?；?。

3.3積極推行醫(yī)保費(fèi)用支付制度改革，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革作為醫(yī)保費(fèi)用控制的重要手段，成為許多國(guó)家醫(yī)保支付制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心，探索建立以總額控制付費(fèi)、DRG付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式，發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)制約作用，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用，達(dá)到控制非理性就醫(yī)和違規(guī)醫(yī)療目的[7]。同時(shí)將臨床路徑管理相結(jié)合，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，保障醫(yī)保、新農(nóng)合基金合理使用有效手?jǐn)唷?/p>

3.4以關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，深化醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策具體管理者，因此加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理尤為重要。為了進(jìn)一步深化落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，我院作為國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀的理念，以關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量為管理重點(diǎn)深化醫(yī)院醫(yī)保管理。

一是成立了“醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)” 醫(yī)保管理部門(mén)為主體，建立了醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、藥劑、門(mén)診、臨床、醫(yī)技等多部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，各病區(qū)分別設(shè)立“兼職醫(yī)保員”，形成“院、科、員”全面管理體系。落實(shí)委員會(huì)制度和職責(zé)，制定工作計(jì)劃，定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究解決缺陷問(wèn)題，分工協(xié)作共同提高醫(yī)保管理績(jī)效，確保醫(yī)保政策執(zhí)行。同時(shí)利用醫(yī)保費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)管理手段有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的提升形成。

二是創(chuàng)新建立了“政策培訓(xùn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、信息反饋、缺陷整改、目標(biāo)考核、績(jī)效掛鉤”的管理機(jī)制。職工醫(yī)保政策常態(tài)培訓(xùn)機(jī)制：結(jié)合醫(yī)保政策和我院實(shí)際情況，由分管院長(zhǎng)、醫(yī)?？撇欢ㄆ趯?duì)全院中層干部及職工分別進(jìn)行培訓(xùn)，每季度召開(kāi)醫(yī)保聯(lián)系會(huì)，根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整，適時(shí)匯制《職工醫(yī)保手冊(cè)》，進(jìn)一步提高職工醫(yī)保政策水平，以患者為中心，樹(shù)立醫(yī)保服務(wù)意識(shí)、醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)保動(dòng)態(tài)監(jiān)控、缺陷整改機(jī)制：平時(shí)專(zhuān)人到病床宣傳、督導(dǎo)醫(yī)保政策，出院逐份審核醫(yī)保費(fèi)用，每月對(duì)缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋各專(zhuān)業(yè)并限期整改，并提出持續(xù)改進(jìn)的書(shū)面整改措施，重大或普片性的問(wèn)題由分管院長(zhǎng)在每月中層干部會(huì)議進(jìn)行通報(bào)。

月目標(biāo)考核機(jī)制：結(jié)合醫(yī)保政策及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，制訂了醫(yī)保月目標(biāo)考核細(xì)責(zé)二十條，將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行。

三是以禁止“六種形式掛床住院”為重點(diǎn)，把好出、入院關(guān)。隨著全民參保制度實(shí)施，冒名頂替住院現(xiàn)象客觀存在可能性小，但全民醫(yī)保制度又刺激了患者的醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)，出現(xiàn)了小病大醫(yī)、掛床住院等現(xiàn)象，本院結(jié)合醫(yī)保政策和具體情況規(guī)定了不得“掛床住院的六種形式”。

掛床住院是指患者只開(kāi)藥或檢查或可在門(mén)診診治的疾病而采取變通的方式辦理醫(yī)保（新農(nóng)合）住院手續(xù)達(dá)到報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的目的[8]。是全民醫(yī)保政策刺激過(guò)度醫(yī)療需求的結(jié)果，特別是中小醫(yī)院更加突出，是不合理使用或套取醫(yī)?；鸬闹匾问剑幸韵?種形式：（1）符合出院指征而未及時(shí)辦理出院者。（2）住院期間患者未在病房或醫(yī)院進(jìn)行診療活動(dòng)（>3 d）。（3）單純口服或/和肌注用藥治療或/和無(wú)其他實(shí)質(zhì)性診療活動(dòng)，而又無(wú)病情特殊需要者（>3 d）。（4）單純體檢式檢查、單純非治療性康復(fù)理療而無(wú)其他實(shí)質(zhì)性診療活動(dòng)者。（5）不符合現(xiàn)行住院指征，特別是醫(yī)保特殊慢性病可以在門(mén)診治療而辦理住院者。（6）病房實(shí)際住院人數(shù)超過(guò)實(shí)際開(kāi)放床位者（含加床）。

四是以費(fèi)用質(zhì)量為重點(diǎn)，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審查制度、建立醫(yī)用高值耗材使用規(guī)范，合理控制人均費(fèi)用增長(zhǎng)，合理使用醫(yī)保基金。

五是加強(qiáng)協(xié)作，主動(dòng)完善配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，推行腫瘤等慢性性病日間病房和擇期手術(shù)預(yù)約住院。為了緩解大型公立醫(yī)院“看病貴、住院難”的矛盾，經(jīng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)協(xié)商同意，本院對(duì)擇期手術(shù)患者實(shí)行預(yù)住院制，并制定相關(guān)流程和管理辦法。即擇期手術(shù)術(shù)前相關(guān)檢查可在門(mén)診進(jìn)行，其檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。既縮短了住院時(shí)間，平均住院日由原來(lái)14天縮短為11.5天，加快了床位同轉(zhuǎn)，又降低了醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到了醫(yī)、患、保三方共贏的目的。

六是有效控制醫(yī)保全自費(fèi)率。對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用全自費(fèi)（<5%）、新農(nóng)合全自費(fèi)藥品率（<10%）實(shí)行總量控制，超量擔(dān)責(zé)制，量化考核與績(jī)效掛鉤，確因病情需要者須告之患者知情同意，讓參?；颊邼M(mǎn)意，切實(shí)讓老百姓享受醫(yī)保政策待遇，取得了良好的管理績(jī)效和社會(huì)效益

參考文獻(xiàn)

[1]呂學(xué)靜.非理性就醫(yī)的深層原因及防范措施[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，46（6）：15-16.

[2] 2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

[3]陳竺.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步緩解群眾看病就醫(yī)問(wèn)題時(shí)報(bào)告[R].2011：8-21 .

[4]王敏堯.緩解群眾看病難問(wèn)題的政策建議[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012 ，47（6）：21-23.

[5]海韻.謀結(jié)合之道，思聯(lián)動(dòng)之策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，46（7）：32-33.

[6]國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知，國(guó)發(fā)[2012]1號(hào).

[7]福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)課題組.醫(yī)用耗材管理的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012 ，51（12）：57-58.

[8]王安民.以關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，深化醫(yī)院醫(yī)保管理[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2012，22（2）：50-51.

（收稿日期：2013-04-11）（本文編輯：陳丹云）