【摘要】目的：探討內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)治療大型顱鼻溝通瘤的微創(chuàng)治療方法。方法：對9例大型顱鼻溝通瘤患者在擴大額下入路顯微手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)前顱窩顱骨缺損或經(jīng)鼻切除腫瘤的顱外部分，其中7例經(jīng)鼻行腫瘤切除，并重建顱底。結(jié)果：所有腫瘤均全切除，無手術(shù)死亡和新增神經(jīng)功能缺損、腦膜腦膨出、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。結(jié)論：內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)治療大型顱鼻溝通瘤創(chuàng)傷小，對深部能提供良好的照明及視野，安全有效。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微手術(shù)；顱鼻溝通瘤

Endoscopy Combined with Microsurgery in Treatment of Large Cranial-nasal Tumor/ZHOU Er，DENG Yue-qiao，LIU Qing，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：121-123

【Abstract】Objective：To explore endoscopic combined microsurgery minimally invasive treatment methods for the treatment of large cranial-nasal tumors.Method：9 patients with large cranial-nasal tumors were treated the part tumors of intracranial by extend subfrontal approach，and the part tumors of extracranial were treated combined with endoscopic transnasal approach andtrans skull defect approach，and skull base reconstruction.Result：All the tumors were totally removed.No serious operative complication，sush as desth，CSF leakage，intracranial infection or meningeal encephalocele were happened. Conclusion：Endoscopy combined with microsurgery treatment of large cranial nasal tumors wase a minimally invasive treatment methods. It can provide good lighting and perspective of deep， it is safe and effective.

【Key words】Endoscopic；Microsurgery；Cranial-nasal tumor

First-author’s address：The People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.060

顱鼻溝通瘤同時累及顱內(nèi)、鼻腔和鼻竇，有時還延及眶內(nèi)，手術(shù)比較復(fù)雜，大型者常需行顱面聯(lián)合入路手術(shù)或分期切除，手術(shù)創(chuàng)傷大。2007年1月-2012年12月筆者對9例大型顱鼻溝通瘤患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料男5例，女4例，年齡18~65歲，平均年齡41歲。病程3周~7年，平均3.1年。臨床表現(xiàn)：所有患者均有顱內(nèi)高壓癥狀及嗅覺減退，8例鼻塞，2例鼻衄，3例頭痛，1 例突眼，1例眼球活動障礙。

1.2輔助檢查所有患者術(shù)前均行顱腦及顱底的CT及MRI檢查，腫瘤最大直徑14 cm，平均直徑7.5 cm；其中1例累及眶內(nèi)，1例累及鞍區(qū)；顱底缺損直徑2.5~5.7 cm，平均3.8 cm；8例患者術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡活檢獲得病理診斷。

1.3手術(shù)方法氣管插管全麻下手術(shù)，發(fā)際內(nèi)冠狀開顱，帽狀腱膜下分離皮瓣，注意保留眶上神經(jīng)和動脈，腱膜下層組織盡可能保留在顱骨骨膜表面，制備一12~14 cm×

6~10 cm的帶蒂的帽狀腱膜下層組織骨膜瓣以備修復(fù)顱底缺損。根據(jù)腫瘤累及的范圍做骨瓣下緣盡量貼近眶上緣的雙側(cè)或單側(cè)骨瓣，顯微鏡下在前顱窩底硬膜外分離硬腦膜及離斷腫瘤至腫瘤后緣正常硬腦膜處，切開硬腦膜切除腫瘤顱內(nèi)部分，腫瘤的血供多來源于篩前及篩后動脈，此時已被切斷，切除腫瘤相對較易，注意保護與腫瘤粘連或被包裹的大腦前動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，累及眶內(nèi)的腫瘤一般很少突破眶筋膜，同法在顯微鏡下切除，取大腿闊筋膜或人工腦膜補片修補硬腦膜缺損，注意保留出后緣3~5 mm硬腦膜殘邊以備與翻轉(zhuǎn)的骨膜瓣縫合。用棉片保護好額底的硬腦膜防止行鼻腔手術(shù)的污染，再行鼻腔及鼻竇部分腫瘤切除。先在顯微鏡下切除受累的骨質(zhì)及鏡下可見的顱外部分腫瘤，電凝處理瘤蒂處對顱外瘤塊供血的篩前及篩后動脈或其它的腫瘤供血血管，再根據(jù)需要用蛇牌（直徑4 mm，長18 cm的0度、30度或70度）神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)前顱窩底顱骨缺損通道或經(jīng)鼻切除其余殘余瘤塊，本組2例顱外瘤塊在鼻腔者的患者經(jīng)顱底顱骨缺損通道應(yīng)用成角的內(nèi)鏡即能全切除腫瘤，其余7例需應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻行累及鼻腔及鼻竇的腫瘤切除，對累及上頜竇的腫瘤需切除鉤突開放上頜竇進行切除。切除腫瘤后將帶蒂的帽狀腱膜下組織骨膜瓣翻轉(zhuǎn)平鋪于顱底，后部與硬腦膜殘邊縫合，不易縫合處用生物膠封閉。對大于3 cm的顱底骨質(zhì)缺損，加入塑型鈦網(wǎng)做三層顱底重建修復(fù)。顱外缺損經(jīng)鼻道在內(nèi)鏡下用肌肉漿封閉，覆蓋明膠海綿后用凡士林紗條填塞承托。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后臨床癥狀均有改善，無圍手術(shù)期死亡，無新增神經(jīng)功能缺損及腦膜腦膨出、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)中鏡下檢查及術(shù)后CT、MRI復(fù)查，所有腫瘤均全切除。術(shù)后病理檢查結(jié)果：不典型腦膜瘤4例，神經(jīng)鞘瘤3例，腦膜瘤1例，嗅神經(jīng)母細胞瘤1例。

此處附1例患者治療前后MRI檢查結(jié)果見圖1。手術(shù)治療前MRI檢查顯示，圖1①：顱底骨質(zhì)遭到破壞，顱內(nèi)兩側(cè)額葉底及周邊組織有粘連及鈣化現(xiàn)象；圖1②：患者視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、視交叉粘連、鈣化，兩眼有不同程度占位；圖1③：腦前動脈、前交通動脈有粘連，篩竇、上頜竇、蝶竇有內(nèi)囊性病變。手術(shù)治療之后MRI檢查，圖1④：顱底骨質(zhì)遭到破壞，顱內(nèi)兩側(cè)額葉底及周邊組織鈣化及粘連消除；圖1⑤：視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、視交叉粘連、鈣化消除；圖1⑥：腦前動脈、前交通動脈粘連消除，篩竇、上頜竇、蝶竇正常。

圖1治療前后MRI檢查結(jié)果

注：①、②、③為大型顱鼻溝通瘤術(shù)前MRI表現(xiàn)，④、⑤、⑥為術(shù)后MRI表現(xiàn)

3討論

顱鼻溝通瘤可以來源于前顱窩底或額竇、篩竇、上頜竇，額竇后壁和額竇底、篩竇頂壁篩板、蝶骨平面是顱內(nèi)與顱外（鼻腔及鼻竇內(nèi)）腫瘤侵襲的通道，大型顱鼻溝通瘤顱內(nèi)及顱外瘤塊均較大，這種跨臨床專業(yè)的病變，使單純的眼、鼻、頜面和神經(jīng)外科的手術(shù)都無法徹底切除，傳統(tǒng)的分期手術(shù)使交界處成為腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的部位。隨著相關(guān)專業(yè)科室的密切合作，顯微技術(shù)的應(yīng)用和修復(fù)技術(shù)的進步，顱面聯(lián)合進路手術(shù)如額底入路加鼻側(cè)切開面中部揭翻術(shù)，逐漸成為一期切除該類腫瘤的主要方法，但有手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，面部遺留瘢痕等缺點[1]。

目前，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及其在臨床應(yīng)用，國內(nèi)外已逐步將其應(yīng)用于前部顱底病變的手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)其有病變顯露佳、創(chuàng)傷小、不影響面部容貌等優(yōu)點[2-4]。本組采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)代替顱面聯(lián)合進路手術(shù)治療大型顱鼻溝通瘤，有以下體會：（1）前部顱底顱鼻溝通瘤起源區(qū)域及腫瘤顱內(nèi)外溝通的通道重要血管及神經(jīng)相對較少，在經(jīng)顱顯微手術(shù)處理顱內(nèi)病變時，同時處理顱外瘤塊的主要供血血管篩前、篩后動脈，顱外瘤塊的血供已基本離斷，再在內(nèi)鏡下手術(shù)切除鼻腔及鼻竇部腫瘤較為容易，幾乎能做到“無血”手術(shù)；（2）本組2例患者顱外瘤塊僅累及上部鼻腔及鼻竇，應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)前顱底骨孔即可行腫瘤全切除；對于累及中下部鼻竇如上頜竇的顱外瘤塊，需用內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除，本組此類患者占7例。（3）鼻腔及鼻竇的狹窄空腔與前顱底以及顱外部分腫瘤的解剖關(guān)系使得該區(qū)域的病變尤其適合內(nèi)鏡進路手術(shù)，特別是腫瘤累及中下部鼻竇時；（4）作為顯微手術(shù)的輔助工具，使用神經(jīng)內(nèi)鏡可減少手術(shù)進路中的創(chuàng)傷，減少對顱神經(jīng)及顱底組織的破壞；（5）神經(jīng)內(nèi)鏡還可提供更好的照明，同時可以延伸視野及視角，使術(shù)者能看到隱藏于顯微鏡盲區(qū)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)和殘留的病變組織；（6）內(nèi)鏡及其器械的應(yīng)用更有利于在狹窄的空間內(nèi)處理深在的病變；（7）避免鼻側(cè)切開時術(shù)后面部遺留疤痕。（8）如果惡性腫瘤侵蝕的范圍大，或血供極其豐富，即使術(shù)前栓塞也難以保證術(shù)中能較好控制出血，特別是腫瘤的顱外部分要求整塊切除時，手術(shù)仍宜采用顱面聯(lián)合進路以策安全。

大型顱鼻溝通瘤切除術(shù)后顱底缺損均較嚴(yán)重，術(shù)后可能導(dǎo)致腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膜腦膨出等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及生命，因而顱底重建是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一，對大的缺損，多數(shù)學(xué)者主張三層修復(fù)[5]。本組對4例小于3 cm的顱底骨質(zhì)及硬腦膜缺損采用“人工硬腦膜或闊筋膜-帶蒂的帽狀腱膜下層組織骨膜瓣”修復(fù)，對5例大于3 cm的缺損用“人工硬腦膜或闊筋膜-塑形鈦網(wǎng)-帶蒂的帽狀腱膜下層組織骨膜瓣”三層修復(fù)，顱外用肌肉漿和明膠海綿雙層覆蓋后鼻腔填塞凡士林紗條，結(jié)果修復(fù)可靠，無腦脊液漏發(fā)生。

總之，內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)是治療大型顱鼻溝通瘤微創(chuàng)方法，神經(jīng)內(nèi)鏡能對深部提供良好的照明，延伸視角及視野，手術(shù)安全有效。

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（收稿日期：2013-04-24）（本文編輯：陳丹云）