【摘要】目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者出現(xiàn)室顫予以電除顫成功后靜脈溶栓的療效及不良反應(yīng)。方法：20例ASTEMI患者出現(xiàn)室顫予以非同步電除顫復(fù)律成功后使用瑞替普酶靜脈溶栓，觀察再通率、不良反應(yīng)、1周內(nèi)死亡率，2周后評(píng)估心功能。結(jié)果：靜脈溶栓成功16例（再通率80%），急性期死亡1例（死亡率5%），少量出血6例（其中牙齦出血5例、痔出血1例，不良反應(yīng)率30%）。結(jié)論：ASTEMI致室顫患者予以電除顫成功后使用瑞替普酶靜脈溶栓安全而有效。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；心室顫動(dòng)；電除顫；靜脈溶栓

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.057

心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）是早期急性心肌梗死（AMI）患者致死的主要原因，約70%的室顫出現(xiàn)在起病后2 h內(nèi)。對(duì)于無創(chuàng)傷出血性的心肺復(fù)蘇，如電除顫、短暫胸外按壓的患者，應(yīng)極積進(jìn)行溶栓治療，只有這樣才能挽救瀕死的心肌，減少梗死面積，改善心臟泵功能，降低病死率。本研究為2010年1月-2012年12月，在本院急診科接診和心內(nèi)科收治20例ASTEMI患者，準(zhǔn)備溶栓時(shí)，突發(fā)出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫復(fù)律成功后使用瑞替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，安全而有效，適合無條件開展PCI的基層醫(yī)院在臨床上推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料20例ASTEMI患者為2010年1月-2012年12月，在本院急診科接診或心內(nèi)科收治的準(zhǔn)備溶栓時(shí)，突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫復(fù)律成功的患者。發(fā)病到室顫發(fā)作時(shí)間1~3 h，發(fā)作次數(shù)不等。男18例，女2例，年齡51~70歲，平均63歲。心肌梗死部位：下壁5例；前壁4例；廣泛前壁8例；右室1例；下壁+右室2例。所有患者均符合：胸痛時(shí)間大于30 min，并且至少2相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV，發(fā)病12 h以內(nèi)，無溶栓禁忌證。

1.2方法室顫后立即使用300 J或360 J非同步電除顫，并輔予必要的藥物治療，每例患者電除顫后均復(fù)蘇成功，20例患者當(dāng)中18例未行胸外按壓，僅2例行短暫胸外按壓，所有患者均未行氣管插管。開始溶栓時(shí)，患者心跳、呼吸、血壓已經(jīng)恢復(fù)。溶栓方法：即給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg頓服。首次靜脈推注瑞替普酶18 mg，

30 min后再次靜脈推注18 mg，每次緩慢推注2 min以上[11]。溶栓治療6 h后予皮下注射低分子肝素鈉針4250 IU，每12 小時(shí)

一次，連續(xù)應(yīng)用7 d后停用。治療前后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、血脂常規(guī)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)觀察患者胸痛緩解、心電圖改變、心肌酶變化、TnI變化情況。根據(jù)病情選用硝酸酯類、β-受體阻劑、血管緊張素酶抑制劑、抗心律失常等藥，對(duì)癥處理并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)（1）用藥2 h內(nèi)胸痛緩解情況；（2）溶栓前及溶栓后3 h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次心電圖，觀察ST改變，導(dǎo)聯(lián)位置須固定；（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，2 h內(nèi)是否有再灌注心律失常；（4）心肌酶學(xué)變化，以CK-MB為重點(diǎn)，溶栓后每4小時(shí)復(fù)查1次，觀察其峰值變化，并監(jiān)測(cè)TnI；（5）不良反應(yīng)，如出血、過敏反應(yīng)；（6）1周內(nèi)死亡率；（7） 2周后評(píng)估心功能。

1.4溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)（1）溶栓后2 h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)的ST段下降>50%；（2）溶栓后2 h內(nèi)胸痛明顯緩解或消失；（3）TnI峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，心肌酶峰值前移，CK提前至16 h內(nèi)，CK-MB提前至14 h內(nèi)；（4）溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述四項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。

2結(jié)果

根據(jù)冠狀動(dòng)脈再通標(biāo)準(zhǔn)，再通16例，再通率80%。溶栓2 h后胸痛緩解16例。心電圖ST段回降>50%者16例。溶栓2 h后再灌注心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏1例，短陣室速1例，一過性竇性心動(dòng)過緩1例，一過性房室傳導(dǎo)阻滯2例。16例CK-MB峰值提前。少量出血6例（牙齦出血5例、痔出血1例、），無腦出血及內(nèi)臟出血病例，無過敏反應(yīng)病例。死亡1例，因?yàn)楣Ｋ烂娣e大，溶栓時(shí)間晚，與心源性休克相關(guān)。2周后評(píng)定的心功能（Killip分級(jí)）為I級(jí)15例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)0例。

3討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高的趨勢(shì)，其中AMI所占比重較大。研究表明，AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致[1]。室顫為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是早期AMI患者致死的主要原因，約70%的室顫出現(xiàn)在起病后2小時(shí)內(nèi)[2]。

AMI仍然是目前住院死亡率最高的病種之一，而開通閉塞冠狀動(dòng)脈的時(shí)間仍然是決定AMI近期及中遠(yuǎn)期死亡率最主要的因素，所以及時(shí)實(shí)現(xiàn)再灌注比選擇治療方式更重要[3]。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命?；謴?fù)心肌灌注的方法主要有介入治療和靜脈溶栓。介入治療往往受制于醫(yī)院的條件難以廣泛開展，在無法實(shí)施介入治療的情況下，溶栓是心電極度不穩(wěn)定患者惟一可行的再灌注措施。近年來，盡管介入治療技術(shù)取得了快速進(jìn)步，但由于溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作等特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法，目前國(guó)際上接受溶栓治療的AMI患者比例大約為40%[4]。即使在歐美國(guó)家，AMI的再灌注治療中溶栓與直接介入治療的比例也大體相當(dāng)[4]。事實(shí)上，在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布尚不均衡的條件下，溶栓仍是ASTEMI再灌注治療的重要手段。特別是對(duì)于那些由于各種原因無法及時(shí)接受直接介入治療，理想再灌注治療時(shí)間被延遲的患者來說，溶栓治療仍然是較好的選擇[5]。

各種指南建議在3 h內(nèi)溶栓幾乎可與直接PCI媲美。只要能保證從開始醫(yī)療接觸到開始球囊擴(kuò)張時(shí)間在90 min內(nèi)，首選PCI治療。對(duì)于沒能力進(jìn)行PCI的醫(yī)院，或者沒有能力在90 min內(nèi)開始進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院，而又不能在90 min內(nèi)到達(dá)有能力進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院，溶栓治療特別重要。多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究顯示，溶栓治療可以使急性心肌梗死死亡率明顯降低，越早溶栓患者獲益則越明顯。溶栓的時(shí)間窗通常設(shè)定在6 h內(nèi)，盡可能在該時(shí)間窗內(nèi)開通冠狀動(dòng)脈，最大限度地挽救缺血心肌[6-7]。

由于心肺復(fù)蘇術(shù)過程中進(jìn)行了胸外按壓、氣管插管及電除顫等治療，許多醫(yī)生懼怕再行溶栓后患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血。我國(guó)2001年AMI診斷和治療指南里將溶栓列為長(zhǎng)于10 min的心肺復(fù)蘇術(shù)后的禁忌證，美國(guó)2004年指南中將其列為相對(duì)禁忌證[8]。其理由并不是基于實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，而是出于心肺復(fù)蘇引起的損傷可能導(dǎo)致溶栓出血等并發(fā)癥增加的推測(cè)[9]。本研究對(duì)早期出現(xiàn)室顫的ASTEMI患者及時(shí)進(jìn)行非同步電除顫，復(fù)蘇成功率達(dá)100%，避免了氣管插管及長(zhǎng)時(shí)間胸外心臟按壓等明顯帶有潛在創(chuàng)傷性的操作，無復(fù)蘇后綜合征。關(guān)于心肺復(fù)蘇后溶栓，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為復(fù)蘇時(shí)間宜短，應(yīng)控制在10 min以內(nèi)相對(duì)安全[5]。筆者認(rèn)為對(duì)于無創(chuàng)傷出血性的心肺復(fù)蘇，如電除顫、短暫胸外按壓的患者，應(yīng)極積進(jìn)行溶栓治療，只有這樣才能挽救瀕死的心肌，減少梗死面積，改善心臟泵功能，降低病死率。本研究中，20例患者室顫后立即使用300 J或360 J非同步電除顫，每例患者電除顫后均復(fù)蘇成功，20例患者當(dāng)中18例未行胸外按壓，僅2例行短暫胸外按壓，所有患者均未行氣管插管，無明顯創(chuàng)傷性胸壁及氣道內(nèi)出血。因此，及時(shí)有效的除顫復(fù)蘇可使許多患者不需長(zhǎng)時(shí)間胸外按壓及氣管插管而免于胸腔內(nèi)及呼吸道的損傷；無創(chuàng)的復(fù)蘇成功后，若無其他溶栓禁忌證，在無條件進(jìn)行介入治療的醫(yī)院及時(shí)溶栓能明顯提高其住院存活率，且溶栓治療開始越早，血管再通率越高。另外，溶栓還可以改善微循環(huán)灌注，對(duì)防治復(fù)蘇后多器官功能損傷有重要意義[2]。因此對(duì)室顫除顫后的ASTEMI患者，不要輕易放棄溶栓治療。

瑞替普酶是國(guó)內(nèi)唯一可獲得的第三代溶栓藥物，在結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了創(chuàng)新，是在第二代溶栓藥物阿替普酶的基礎(chǔ)上進(jìn)行了缺失突變得到的改進(jìn)體，切除了EGF（表皮生長(zhǎng)因子）區(qū)和K1區(qū)，降低了與肝細(xì)胞受體的親和力，從而延長(zhǎng)了藥物在肝臟內(nèi)被滅活的時(shí)間，延長(zhǎng)了半衰期。另外糖基鏈的丟失又進(jìn)一步延長(zhǎng)了半衰期，所以瑞替普酶可以使用靜脈推注這種更方便的給藥方式。通過切除Finger（指狀）區(qū)，則一定程度上降低了與纖維蛋白的親和力，同時(shí)分子量更小，使得藥物不僅僅能附著在血栓表面，還可滲透入血栓內(nèi)部溶栓，里應(yīng)外合，溶栓速度更快。所以改構(gòu)后得到的瑞替普酶相對(duì)于阿替普酶來說具有溶栓更快速，給藥更方便的特點(diǎn)[10]。有多個(gè)國(guó)內(nèi)外臨床對(duì)照研究評(píng)價(jià)了瑞替普酶的安全性和有效性，均使用其它溶栓藥物作為活性對(duì)照[11]。結(jié)果顯示與阿替普酶相比較，用藥后90 min兩者血管再通率瑞替普酶療效略高，出院時(shí)血管再通率瑞替普酶顯著優(yōu)于阿替普酶。兩組的死亡率、腦出血和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。瑞替普酶顯著增加了梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈開通率并有減少死亡率的趨勢(shì)。瑞替普酶適用于成人ASTEMI患者溶栓治療，可縮小心肌梗死面積，改善心肌梗死患者心臟功能，減少充血性心力衰竭的發(fā)生并降低死亡率。

本研究結(jié)果表明，ASTEMI患者電擊除顫后后使用瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療，開通率達(dá)80%，效果滿意。少量出血發(fā)生率為30%，比報(bào)道要稍高些[1，3， 6]，但無嚴(yán)重出血發(fā)生，如腦出血、內(nèi)臟出血等。有一例患者因?yàn)楣Ｋ烂娣e大，溶栓時(shí)間晚而死亡，與心源性休克相關(guān)。ASTEMI患者電擊除顫后使用瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療，臨床效果良好，且相對(duì)安全，適合沒能力開展PCI治療的基層醫(yī)院應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-22）（本文編輯：陳丹云）