【摘要】目的:探討PTCD對梗阻性黃疸的治療效果及其臨床價值。方法:對42例梗阻性黃疸患者行超聲引導(dǎo)下PTCD治療。并對治療結(jié)果進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果:所有42例病患均一針穿刺成功,穿刺成功率為100%;術(shù)后患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素均呈現(xiàn)顯著下降,與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在超聲引導(dǎo)下對梗阻性黃疸病患行PTCD治療,具有操作簡單、定位準確、創(chuàng)作小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢;同時,還可以在較短時間內(nèi)有效降低患者體內(nèi)膽紅素水平,效果尤為顯著;對保護病患的肝功能以及后續(xù)性的治療具有極高的臨床意義。
【關(guān)鍵詞】梗阻性黃疸;超聲引導(dǎo);經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù);介入治療
dol:10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.052
惡性梗阻性黃疸(MOJ)通常是指由不同種的惡性腫瘤等壓迫或阻塞等因素所引發(fā)的部分性膽管閉塞或狹窄,從而導(dǎo)致患者血中結(jié)合膽紅素水平以及總膽紅素水平大幅升高,以及出現(xiàn)不同程度的肝腸循環(huán)障礙,導(dǎo)致其體內(nèi)毒素積蓄[1-2];嚴重者可引發(fā)胃腸功能紊亂、免疫功能下降以及低蛋白血癥等,甚至還會引發(fā)肝衰竭等并發(fā)癥[3-5]。而經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)則可以降低患者體內(nèi)膽紅素水平,從而達到延長患者生存時間、提高患者生存質(zhì)量的目的[6]。同時,還可以為患者提供后續(xù)性治療創(chuàng)造更多的機會。本文對2008-2012年本單位收治的42例梗阻性黃疸患者行PTCD方法治療,取得了理想的治療效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料選擇本單位2008-2012年收治的42例梗阻性黃疸患者,均經(jīng)影像學(xué)檢查并證實為梗阻性黃疸。其中男23例,女19例。年齡35~73歲,平均(57.8±6.4)歲。其中膽管癌26例;原發(fā)型肝癌8例;胰頭癌4例;2例轉(zhuǎn)移癌;壺腹部腫瘤2例。術(shù)前平均丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(146.3±23.8)U/L、
血清總膽紅素(443.5±58.9)μmol/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(735.8±121.3)U/L、堿性磷酸酶(636.3±123.5)U/L、直接膽紅素(144.3±33.2)μmol/L。
1.2排除標準(1)凝血時間顯著延長者;(2)精神異常、情緒不穩(wěn)定者;(3)心電圖檢查有嚴重病理性Q波者;(4)血小板數(shù)量<100×109/L者。
1.3穿刺方法(1)采用多普勒超聲診斷儀;探頭頻率4 MHz;穿刺探頭。穿刺角度可呈18°或32°。導(dǎo)引穿刺針可選用18GPTC針。而引流管則可以選中心靜脈導(dǎo)管套裝。(2)術(shù)前常規(guī)超聲檢查全肝;準確選擇靶膽管及穿刺點。患者取平臥位。以左或右肝管最寬擴張?zhí)幾鳛榇┐棠繕?。進針路徑選擇過程中,為確保穿刺過程中的引流管可有效深入靶膽管內(nèi),應(yīng)與穿刺靶膽管呈仰角。同時,需避開患者膈肌及肝內(nèi)血管,以有效避免術(shù)后脫管現(xiàn)象發(fā)生[7]。(3)確定穿刺點之后,采取局麻至壁層腹膜。切開皮膚之后,需囑咐患者屏住呼吸;在超聲引導(dǎo)下迅速將18 GPTC針循導(dǎo)引線刺入靶膽管內(nèi)[8]?;爻橐娔懼?,沿套針置入導(dǎo)絲,并用擴張器將腹壁適宜擴張;沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管后退出導(dǎo)絲。為防止脫管,將引流管近端與體表皮膚縫合、固定;接延長管及引流袋[9]。分別于術(shù)后1周、1個月后進行各項生化指標復(fù)查,并全面觀察患者膽管壓力緩解狀況以及引流管位置有無變化等。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(x±s)表示,采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
42例梗阻性黃疸患者均一針穿刺成功,穿刺成功率為100%;分別于術(shù)后1周及1個月時對患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素等指標進行復(fù)查,以上諸項指標與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。術(shù)后,4例出現(xiàn)脫管;1例出現(xiàn)膽管少量出血現(xiàn)象;以上并發(fā)癥在給予相應(yīng)處理后,均得以痊愈。
3討論
MOJ通??善鸹颊叱霈F(xiàn)免疫功能下降、內(nèi)毒素血癥等病理性改變,甚至還會引發(fā)患者出現(xiàn)肝衰竭等病癥,嚴重危及到患者的生命。由于黃疸出現(xiàn)時,患者所患腫瘤也多進入晚期階段,基本喪失了有效的手術(shù)時機,此時的治療工作則側(cè)重于及時解除膽道梗阻,避免患者因黃疸的進一步加重、惡化等而危及生命。而隨著近些年微創(chuàng)介入技術(shù)的逐步發(fā)展與成熟,膽道介入治療具有更安全、操作更簡便、成功率高、療效迅速以及創(chuàng)作小、痛苦少的優(yōu)勢,使其更適宜于一些年齡偏大、體質(zhì)虛弱的老年患者。而PTCD還是一種極為有效的姑息性治療手段,該術(shù)式適用于患者因病變性質(zhì)等客觀因素喪失手術(shù)時機,或是暫時不能耐受手術(shù)等[10-11]。PTCD可在較短時間內(nèi)消除患者梗阻,消退黃疸,有效地保護了患者的肝臟功能,加速其恢復(fù),并為患者后續(xù)性治療爭取了更多的時間。
目前,我國臨床常用介入治療途徑有以下幾種:(1)經(jīng)皮經(jīng)肝途徑:包括內(nèi)引流、外引流以及內(nèi)外結(jié)合引流三種方式。首先,單純外引流是通過引流管將患者膽汁引出至體外,從而達到降低膽道壓力,消退黃疸的目的。同時,還有利于患者肝功能的改善、恢復(fù)以及進行后續(xù)治療。該方法具有痛苦小、并發(fā)癥少、易于操作以及減黃效果較為顯著,也是目前采用較為廣泛的方式之一,適用于完全性膽道梗阻患者,而單純內(nèi)引流則通常適用于膽道未完全梗阻的患者。其主要是通過在膽道內(nèi)置入支架,使膽汁可以較為順暢地進入腸道,而改善患者的生存質(zhì)量。但該方法的醫(yī)療費用較高,也存在有易發(fā)生阻塞、狹窄等風(fēng)險。第三,內(nèi)外結(jié)合引流方式則是通過在單純外引流的基礎(chǔ)之上,又為保障部分膽汁可以進入腸道而進行的引流方法。該方法的感梁機會也大大增加,往往會給患者帶來較大痛苦,因此該方法利用的則較少。(2)經(jīng)內(nèi)鏡途徑:包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù)。目前,也有一些學(xué)者在對經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或者行支架置入術(shù)治療基礎(chǔ)上,給予患者進行經(jīng)皮動脈灌注栓塞化療以及對患者局部腫瘤進行放療的方法,來抑制腫瘤的進一步生長,并取得了較好的效果。通常來講,無論哪一種介入治療途徑都會有發(fā)生并發(fā)癥的危險。
通過對既往相關(guān)學(xué)者的文獻報道進行深入分析與研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮經(jīng)肝途徑和經(jīng)內(nèi)鏡途徑進行MOJ的引流治療在技術(shù)成功率上的差異不明顯,都具有較高的并發(fā)癥率及死亡率。膽汁瘺多發(fā)于經(jīng)皮經(jīng)肝的途徑之中;而胰腺炎則多發(fā)于經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流途徑之中。但此種手術(shù)途徑均與臨床醫(yī)師的技術(shù)水平及實踐經(jīng)驗密切相關(guān),這也是針對不同的MOJ患者選擇何種引流方式的一個參考指標。通常遠端膽道梗阻且行姑息性減黃方案患者多采用經(jīng)內(nèi)鏡途徑;而在經(jīng)內(nèi)鏡途徑手術(shù)失敗或是因患者不適做內(nèi)鏡途徑手術(shù)時,則可采用經(jīng)皮經(jīng)經(jīng)肝途徑。當梗阻部位為膽管近端時,則適用于經(jīng)皮經(jīng)肝途徑,其優(yōu)勢在于可在注入造影劑之后,可充分顯示出各級膽管的相應(yīng)結(jié)構(gòu),也利于操作及成功率。通常來講,MOJ患者的上述介入治療途徑只能對其進行姑息性的解除MOJ膽道梗阻,而對于腫瘤本身則無影響與作用。
MOJ患者在介入治療過程中,可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥有以下幾種:(1)膽汁性腹膜炎;(2)膽道出血;(3)菌血癥;(4)引流管錯位或脫落;(5)胰腺炎;(6)膽囊炎;(7)支架移位或堵塞等[12]。
本研究通過超聲引導(dǎo)下對梗阻性黃疸病患進行PTCD治療,并取得了較為滿意的效果。本研究中42例患者在超聲引導(dǎo)下均一次性穿刺成功,最大程度地避免了對肝臟的損傷,減少了并發(fā)癥的發(fā)生率?;颊咴赑TCD術(shù)后1周及1個月后的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素等指標均比術(shù)前大幅下降,且術(shù)后僅4例出現(xiàn)脫管;1例出現(xiàn)膽管少量出血現(xiàn)象。由此可見,該治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率較低,對患者創(chuàng)傷小,且治療效果較理想。其中,穿刺成功與否的關(guān)鍵因素在于:(1)靶膽管的有效選擇。選取擴張性較好、平直且膽管內(nèi)徑大于4 mm的二級膽管;以確保管腔內(nèi)具有較好的壓力[13]。(2)穿刺過程中必須避開肝、膽血管,以避免造成不必要的并發(fā)癥。(3)當成功穿刺至膽管后,應(yīng)避免膽汁抽取過多,而造成膽管內(nèi)壓過低,影響引流管的顯示與置入。(4)導(dǎo)絲置入過程中,需叮囑患者暫屏呼吸或低幅平靜呼吸,以防止導(dǎo)絲彎曲,不利于引流管順利置入。
綜上所述,對梗阻性黃疸患者進行超聲引導(dǎo)下的PTCD治療可以讓臨床醫(yī)師清晰地看到肝內(nèi)膽管及相鄰解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系,使得各種操作更加準確、簡便,不但可以大大提高穿刺的成功率,還可以將對肝臟、膽管、肝內(nèi)血管的損傷降至最低;在有效降低黃疸水平的同時,還可以最大限度地延長患者生存時間,提高生存質(zhì)量。因此,該治療方法對保護患者的肝功能以及后續(xù)性的治療具有極高的臨床意義。
參考文獻
[1]高百春,于龍華,刁同進,等.經(jīng)皮肝穿刺不同膽道引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸效果比較[J].實用醫(yī)藥雜志,2010,,27(6):483-485.
[2]刁同進,高百春,蔡宏劍,等.惡性阻塞性黃疸臨床分析153例[J].世界華人消化雜志,2009,17(5):1575-1581.
[3]王華,汪濤.經(jīng)PTCD竇道膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸臨床療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,33(13):1337-1345.
[4]查勇,寸英麗,黃云超,等.經(jīng)皮金屬支架置入治療惡性高位膽道梗阻[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,31(20):2034.
[5]周風(fēng)彩,任靜,劉延軍,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)外引流對胰腺的影響[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(2):225-228.
[6]鄭家平,張遠,邵國良,等.惡性梗阻性黃疸介入治療進展[J].腫瘤學(xué)雜志,2009,15(7):678-682.
[7]李育濤.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)在膽道梗阻疾病中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(28):49-50.
[8]崔哲銘,謝強,張德巍,等.血清CA19-9檢測對良惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷價值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,10(12):10-12.
[9]周良,范志寧,唐繼來,等.老年惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].實用醫(yī)技雜志,2007,9(26):3565-3566.
[10]楊林,謝曉東,王朝華,等.PTCD在惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,6(3):502-503.
[11]徐琳,吳性江,黃騫,等.雙膽道介入減黃聯(lián)合介入化療治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效[J].外科理論與實踐,2009,14(6):670-672.
[12]趙世平,柳建軍,陳麗娟,等.惡性梗阻性黃疸的介入治療與近期療效分析[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,10(4):262-264.
[13]田德樹,高月翠. 介入治療在惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)技雜志,2010,17(6):518-519.
(收稿日期:2013-01-22)(本文編輯:陳丹云)