【摘要】目的：探討PTCD對梗阻性黃疸的治療效果及其臨床價值。方法：對42例梗阻性黃疸患者行超聲引導(dǎo)下PTCD治療。并對治療結(jié)果進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果：所有42例病患均一針穿刺成功，穿刺成功率為100%；術(shù)后患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素均呈現(xiàn)顯著下降，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在超聲引導(dǎo)下對梗阻性黃疸病患行PTCD治療，具有操作簡單、定位準確、創(chuàng)作小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢；同時，還可以在較短時間內(nèi)有效降低患者體內(nèi)膽紅素水平，效果尤為顯著；對保護病患的肝功能以及后續(xù)性的治療具有極高的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】梗阻性黃疸；超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)；介入治療

dol：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.052

惡性梗阻性黃疸（MOJ）通常是指由不同種的惡性腫瘤等壓迫或阻塞等因素所引發(fā)的部分性膽管閉塞或狹窄，從而導(dǎo)致患者血中結(jié)合膽紅素水平以及總膽紅素水平大幅升高，以及出現(xiàn)不同程度的肝腸循環(huán)障礙，導(dǎo)致其體內(nèi)毒素積蓄[1-2]；嚴重者可引發(fā)胃腸功能紊亂、免疫功能下降以及低蛋白血癥等，甚至還會引發(fā)肝衰竭等并發(fā)癥[3-5]。而經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）則可以降低患者體內(nèi)膽紅素水平，從而達到延長患者生存時間、提高患者生存質(zhì)量的目的[6]。同時，還可以為患者提供后續(xù)性治療創(chuàng)造更多的機會。本文對2008-2012年本單位收治的42例梗阻性黃疸患者行PTCD方法治療，取得了理想的治療效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本單位2008-2012年收治的42例梗阻性黃疸患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查并證實為梗阻性黃疸。其中男23例，女19例。年齡35~73歲，平均（57.8±6.4）歲。其中膽管癌26例；原發(fā)型肝癌8例；胰頭癌4例；2例轉(zhuǎn)移癌；壺腹部腫瘤2例。術(shù)前平均丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（146.3±23.8）U/L、

血清總膽紅素（443.5±58.9）μmol/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（735.8±121.3）U/L、堿性磷酸酶（636.3±123.5）U/L、直接膽紅素（144.3±33.2）μmol/L。

1.2排除標準（1）凝血時間顯著延長者；（2）精神異常、情緒不穩(wěn)定者；（3）心電圖檢查有嚴重病理性Q波者；（4）血小板數(shù)量<100×109/L者。

1.3穿刺方法（1）采用多普勒超聲診斷儀；探頭頻率4 MHz；穿刺探頭。穿刺角度可呈18°或32°。導(dǎo)引穿刺針可選用18GPTC針。而引流管則可以選中心靜脈導(dǎo)管套裝。（2）術(shù)前常規(guī)超聲檢查全肝；準確選擇靶膽管及穿刺點。患者取平臥位。以左或右肝管最寬擴張?zhí)幾鳛榇┐棠繕?。進針路徑選擇過程中，為確保穿刺過程中的引流管可有效深入靶膽管內(nèi)，應(yīng)與穿刺靶膽管呈仰角。同時，需避開患者膈肌及肝內(nèi)血管，以有效避免術(shù)后脫管現(xiàn)象發(fā)生[7]。（3）確定穿刺點之后，采取局麻至壁層腹膜。切開皮膚之后，需囑咐患者屏住呼吸；在超聲引導(dǎo)下迅速將18 GPTC針循導(dǎo)引線刺入靶膽管內(nèi)[8]?；爻橐娔懼?，沿套針置入導(dǎo)絲，并用擴張器將腹壁適宜擴張；沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管后退出導(dǎo)絲。為防止脫管，將引流管近端與體表皮膚縫合、固定；接延長管及引流袋[9]。分別于術(shù)后1周、1個月后進行各項生化指標復(fù)查，并全面觀察患者膽管壓力緩解狀況以及引流管位置有無變化等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

42例梗阻性黃疸患者均一針穿刺成功，穿刺成功率為100%；分別于術(shù)后1周及1個月時對患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素等指標進行復(fù)查，以上諸項指標與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。術(shù)后，4例出現(xiàn)脫管；1例出現(xiàn)膽管少量出血現(xiàn)象；以上并發(fā)癥在給予相應(yīng)處理后，均得以痊愈。

3討論

MOJ通?？善鸹颊叱霈F(xiàn)免疫功能下降、內(nèi)毒素血癥等病理性改變，甚至還會引發(fā)患者出現(xiàn)肝衰竭等病癥，嚴重危及到患者的生命。由于黃疸出現(xiàn)時，患者所患腫瘤也多進入晚期階段，基本喪失了有效的手術(shù)時機，此時的治療工作則側(cè)重于及時解除膽道梗阻，避免患者因黃疸的進一步加重、惡化等而危及生命。而隨著近些年微創(chuàng)介入技術(shù)的逐步發(fā)展與成熟，膽道介入治療具有更安全、操作更簡便、成功率高、療效迅速以及創(chuàng)作小、痛苦少的優(yōu)勢，使其更適宜于一些年齡偏大、體質(zhì)虛弱的老年患者。而PTCD還是一種極為有效的姑息性治療手段，該術(shù)式適用于患者因病變性質(zhì)等客觀因素喪失手術(shù)時機，或是暫時不能耐受手術(shù)等[10-11]。PTCD可在較短時間內(nèi)消除患者梗阻，消退黃疸，有效地保護了患者的肝臟功能，加速其恢復(fù)，并為患者后續(xù)性治療爭取了更多的時間。

目前，我國臨床常用介入治療途徑有以下幾種：（1）經(jīng)皮經(jīng)肝途徑：包括內(nèi)引流、外引流以及內(nèi)外結(jié)合引流三種方式。首先，單純外引流是通過引流管將患者膽汁引出至體外，從而達到降低膽道壓力，消退黃疸的目的。同時，還有利于患者肝功能的改善、恢復(fù)以及進行后續(xù)治療。該方法具有痛苦小、并發(fā)癥少、易于操作以及減黃效果較為顯著，也是目前采用較為廣泛的方式之一，適用于完全性膽道梗阻患者，而單純內(nèi)引流則通常適用于膽道未完全梗阻的患者。其主要是通過在膽道內(nèi)置入支架，使膽汁可以較為順暢地進入腸道，而改善患者的生存質(zhì)量。但該方法的醫(yī)療費用較高，也存在有易發(fā)生阻塞、狹窄等風(fēng)險。第三，內(nèi)外結(jié)合引流方式則是通過在單純外引流的基礎(chǔ)之上，又為保障部分膽汁可以進入腸道而進行的引流方法。該方法的感梁機會也大大增加，往往會給患者帶來較大痛苦，因此該方法利用的則較少。（2）經(jīng)內(nèi)鏡途徑：包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù)。目前，也有一些學(xué)者在對經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或者行支架置入術(shù)治療基礎(chǔ)上，給予患者進行經(jīng)皮動脈灌注栓塞化療以及對患者局部腫瘤進行放療的方法，來抑制腫瘤的進一步生長，并取得了較好的效果。通常來講，無論哪一種介入治療途徑都會有發(fā)生并發(fā)癥的危險。

通過對既往相關(guān)學(xué)者的文獻報道進行深入分析與研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑和經(jīng)內(nèi)鏡途徑進行MOJ的引流治療在技術(shù)成功率上的差異不明顯，都具有較高的并發(fā)癥率及死亡率。膽汁瘺多發(fā)于經(jīng)皮經(jīng)肝的途徑之中；而胰腺炎則多發(fā)于經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流途徑之中。但此種手術(shù)途徑均與臨床醫(yī)師的技術(shù)水平及實踐經(jīng)驗密切相關(guān)，這也是針對不同的MOJ患者選擇何種引流方式的一個參考指標。通常遠端膽道梗阻且行姑息性減黃方案患者多采用經(jīng)內(nèi)鏡途徑；而在經(jīng)內(nèi)鏡途徑手術(shù)失敗或是因患者不適做內(nèi)鏡途徑手術(shù)時，則可采用經(jīng)皮經(jīng)經(jīng)肝途徑。當梗阻部位為膽管近端時，則適用于經(jīng)皮經(jīng)肝途徑，其優(yōu)勢在于可在注入造影劑之后，可充分顯示出各級膽管的相應(yīng)結(jié)構(gòu)，也利于操作及成功率。通常來講，MOJ患者的上述介入治療途徑只能對其進行姑息性的解除MOJ膽道梗阻，而對于腫瘤本身則無影響與作用。

MOJ患者在介入治療過程中，可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥有以下幾種：（1）膽汁性腹膜炎；（2）膽道出血；（3）菌血癥；（4）引流管錯位或脫落；（5）胰腺炎；（6）膽囊炎；（7）支架移位或堵塞等[12]。

本研究通過超聲引導(dǎo)下對梗阻性黃疸病患進行PTCD治療，并取得了較為滿意的效果。本研究中42例患者在超聲引導(dǎo)下均一次性穿刺成功，最大程度地避免了對肝臟的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咴赑TCD術(shù)后1周及1個月后的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素等指標均比術(shù)前大幅下降，且術(shù)后僅4例出現(xiàn)脫管；1例出現(xiàn)膽管少量出血現(xiàn)象。由此可見，該治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率較低，對患者創(chuàng)傷小，且治療效果較理想。其中，穿刺成功與否的關(guān)鍵因素在于：（1）靶膽管的有效選擇。選取擴張性較好、平直且膽管內(nèi)徑大于4 mm的二級膽管；以確保管腔內(nèi)具有較好的壓力[13]。（2）穿刺過程中必須避開肝、膽血管，以避免造成不必要的并發(fā)癥。（3）當成功穿刺至膽管后，應(yīng)避免膽汁抽取過多，而造成膽管內(nèi)壓過低，影響引流管的顯示與置入。（4）導(dǎo)絲置入過程中，需叮囑患者暫屏呼吸或低幅平靜呼吸，以防止導(dǎo)絲彎曲，不利于引流管順利置入。

綜上所述，對梗阻性黃疸患者進行超聲引導(dǎo)下的PTCD治療可以讓臨床醫(yī)師清晰地看到肝內(nèi)膽管及相鄰解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，使得各種操作更加準確、簡便，不但可以大大提高穿刺的成功率，還可以將對肝臟、膽管、肝內(nèi)血管的損傷降至最低；在有效降低黃疸水平的同時，還可以最大限度地延長患者生存時間，提高生存質(zhì)量。因此，該治療方法對保護患者的肝功能以及后續(xù)性的治療具有極高的臨床意義。

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（收稿日期：2013-01-22）（本文編輯：陳丹云）