【摘要】目的：探討INTRABEAM術(shù)中放療治療不能切除胰腺癌的療效及安全性。方法：回顧性分析本科2009年1-12月行胰腺癌姑息手術(shù)并術(shù)中放療的23例胰腺癌患者的臨床資料，照射量20~30 Gy，觀察圍手術(shù)期情況及術(shù)后3年生存情況。結(jié)果：所有患者無住院期間死亡，圍手術(shù)期無嚴(yán)重手術(shù)及放療并發(fā)癥。腹痛或腰背痛的總有效率為95%。本組1年生存率52%，2年生存率13%，中位生存期15.5個(gè)月。結(jié)論：INTROBEAM術(shù)中放療安全有效，能夠有效控制晚期胰腺癌患者的疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，但并不明顯延長患者生存期。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；術(shù)中放療

Clinical Observation of 23 Cases of Unresectable Pancreatic Cancer Treated by INTRABEAM Intraoperative Radiotherapy/CEN Jun-hua，F(xiàn)ENG Ju-tao，CHEN Jin-song，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：103-104

【Abstract】Objective：To discuss the efficacy and safety of the INTRABEAM intraoperative radiotherapy in the teatment of unresectable pancreatic cancer.Method：Retrospectively analyze the clinical data of 23 patients with pancreatic cancer from January to December in 2009，who were given pancreatic cancer palliative operation combined with intraoperative radiotherapy.the given exposure was 20-30 Gy，observed the peri operation period and the Survival of 3 years.Result：All patients had no in-hospital death during operation period， no severe complications of radiotherapy and operation complication occured，Abdominal or back pain in the total efficiency was 95%. The 1 year survival rate was 52%， 2 year survival rate was 13%， the median survival period was 15.5 months.Conclusion：Therapy in INTROBEAM is Safe and effective， it can effectively control of patients with advanced pancreatic cancer pain symptoms， improve the quality of life， but it can not significantly prolong the survival time of the patients.

【Key words】 Pancreatic cancer；Intraoperative radiotherapy

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.051

近年胰腺癌被稱為惡性腫瘤的“新癌王”，起病隱匿，大多數(shù)在確診時(shí)已屬晚期，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)不能手術(shù)的晚期胰腺癌患者，NCCN指南推薦放化療為主的綜合治療[1]。本研究探索姑息性手術(shù)結(jié)合術(shù)中放療治療晚期不可切除胰腺癌，發(fā)現(xiàn)其可明顯減輕患者疼痛，改善生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本科2009年1-12月收治的45例胰腺癌患者中共有30例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤晚期不可切除，7例患者拒絕術(shù)中放療。23例入組患者均無術(shù)前放化療治療史；其中22例經(jīng)術(shù)后病理確診為導(dǎo)管細(xì)胞癌（96%），1例未分化癌；男14例，女9例；年齡平均（63.93±10.08）歲；13例（57%）患者CA19-9陽性；2002 AJCC TNM分期Ⅲ期15例（65%），Ⅳ期8例（35%）；身體狀況Karnofsky評(píng)分（77.9±8.37）分；18例（78%）患者術(shù)前有腹痛或腰背部疼痛；11例（48%）有阻塞性黃疸，5例（22.9%）有胃腸梗阻癥狀。

1.2手術(shù)及術(shù)中放療（IORT）所有病例均在全麻下施行剖腹探查術(shù)，明確不能行根治性切除術(shù)后，取腫瘤組織活檢以明確病理診斷、分期及指導(dǎo)后續(xù)治療。在行各種姑息手術(shù)之前，根據(jù)術(shù)中肉眼結(jié)合冰凍病理決定照射劑量及范圍：照射量20~30 Gy，常規(guī)照射腫瘤區(qū)，屏蔽膠圈根據(jù)照射野裁剪以保護(hù)胃及小腸等器官。放療程序設(shè)定好后所有人員撤至手術(shù)室外，由電腦自動(dòng)執(zhí)行并由監(jiān)視器監(jiān)控。照射結(jié)束后，醫(yī)生返回手術(shù)室，繼續(xù)完成手術(shù)。姑息性手術(shù)主要有：有腸梗阻或預(yù)計(jì)將來可能梗阻的患者行胃空腸吻合；阻塞性黃疸的患者行膽腸內(nèi)引流術(shù)；胰管擴(kuò)張的患者行胰腸內(nèi)引流。

1.3術(shù)后化療及隨訪術(shù)后所有病例定期隨訪，行FOLFOX6方案化療6~8個(gè)療程，術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，第3年開始每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、CA19-9、上腹部B超/CT、胸部X線檢查等，隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2012年12月。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及圍手術(shù)期情況本組病例無住院期間死亡，無大出血、胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間比同期姑息手術(shù)患者平均延長50 min，肛門排氣時(shí)間平均延緩1 d左右。術(shù)中出血、尿管留置時(shí)間、拆線時(shí)間及住院時(shí)間均與同期單純姑息手術(shù)患者無顯著差異。同時(shí)未觀察到切口延遲愈合、骨髓抑制、放射性腸炎、周圍神經(jīng)損傷等放療相關(guān)并發(fā)癥。18例術(shù)前有腹痛或腰背部疼痛的患者術(shù)后有12例（67%）完全緩解，5例（28%）部分緩解，1例（5%）無效，總有效率95%（判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解指治療后疼痛消失并持續(xù)4周以上；部分緩解指治療后疼痛明顯減輕，不影響正常生活和睡眠，服用非阿片類止痛藥可以控制并持續(xù)4周以上）。

2.2生存分析本組患者有12例生存超過1年（生存率52%），3例生存超過2年（生存率13%），僅1例生存超過3年（生存率4%），中位生存期15.5個(gè)月。

3討論

胰腺癌起病隱匿，約3/4的患者就診時(shí)已屬中晚期，根治性手術(shù)切除率不到15% [2]。晚期胰腺癌常侵犯胰膽管、腹腔神經(jīng)叢等，導(dǎo)致患者進(jìn)行性加重的頑固性腹痛或腰背疼痛，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，因此，對(duì)這些患者實(shí)施姑息性治療，改善生存質(zhì)量，延長生存期成為胰腺癌治療的首要目標(biāo)。胰腺癌對(duì)放療敏感，但胰腺周圍有胃、十二指腸、空腸、膽道和脊髓等較多對(duì)放射線敏感的器官，使體外放療劑量受到限制而達(dá)不到有效治療，效果極差[3]。

術(shù)中放療（IORT， Intraoperative radiotherapy）將放療和外科手術(shù)結(jié)合，在術(shù)中直視條件下對(duì)腫瘤、瘤床及淋巴引流區(qū)進(jìn)行一次性直接、精確、大劑量照射。與傳統(tǒng)放療相比，術(shù)中放療主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中可精確設(shè)定照射野，屏蔽膠圈保護(hù)周圍對(duì)放射敏感的正常組織。（2）單次大劑量照射，生物學(xué)效應(yīng)高，一般術(shù)中一次18~20 Gy的術(shù)中放療同50 Gy的外照射效果相當(dāng)。（3）與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，短時(shí)間雙療效。（4）不影響隨后的體外放化療[4-5]。但傳統(tǒng)術(shù)中放療往往需要將手術(shù)床位連同患者及麻醉儀器推入加速器治療室內(nèi)，操作過程煩瑣復(fù)雜且無法保證移動(dòng)過程中的無菌。本研究采用卡爾蔡司公司研制的INTRABEAM術(shù)中放療系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其體積小，移動(dòng)性好，不需要額外復(fù)雜的輻射防護(hù)措施，可方便地部署在多個(gè)不同的手術(shù)室。同時(shí)，INTRABEAM采用低能X射線光子將高劑量的輻射直接射入腫瘤或者瘤床，在保證高放射生物學(xué)效應(yīng)的同時(shí)盡量避免了對(duì)周圍正常組織的損害[6]。

本研究加行了術(shù)中放療的30例胰腺癌患者，手術(shù)時(shí)間比同期單純手術(shù)患者延長50 min，肛門排氣時(shí)間平均延緩1 d左右，其他圍手術(shù)期指標(biāo)，如術(shù)中出血、尿管留置時(shí)間、拆線時(shí)間及住院時(shí)間均與同期單純手術(shù)患者無顯著差異。同時(shí)未觀察到切口延遲愈合、骨髓抑制、放射性腸炎等放療相關(guān)并發(fā)癥。提示INTRABEAM術(shù)中放療系統(tǒng)并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，安全可行。究其原因可能與其屏蔽膠圈可根據(jù)照射野任意裁剪，確切保護(hù)周圍正常組織有關(guān)。另本研究中有18例術(shù)前有腹痛或腰背部疼痛的患者術(shù)后有12例（67%）完全緩解，5例（28%）部分緩解，總有效率達(dá)94%，可能與術(shù)中放療破壞了腹腔神經(jīng)叢有關(guān)。隨訪結(jié)果顯示本組患者的1年生存率52%，2年生存率13%，3年生存率4%，中位生存期15.5個(gè)月。與文獻(xiàn)報(bào)道的單純姑息手術(shù)或單純化療的生存情況無顯著差異[7-10]，其原因可能為本組研究對(duì)象主要是晚期胰腺癌，本身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，術(shù)中放療帶來的局部獲益并未轉(zhuǎn)化為生存改善。

參考文獻(xiàn)

[1]NCCN.NCCN clinical practice guidelines in oncology，pancreatic adenocarcinoma （version 2） [EB/OL].http：//www. NCCN.org，2012.

[2]吳肇漢.胰腺及壺腹周圍腫瘤[M]//湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué).第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1135.

[3]Civello IM， Brisinda G， Brandara F， et al. Laparoscopic rectal resection with intraoperative radiotherapy in locally advanced cancer： preliminary results[J]. Surg Oncol， 2007，16 （Suppl 1）：S97-100.

[4]Ogawa K， Karasawa K， Ito Y， et al.JROSG Working Subgroup of Gastrointestinal Cancers. Intraoperative radiotherapy for resected pancreatic cancer： a multi-institutional retrospective analysis of 210 patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2010，77（3）：734-742.

[5]Guo S， Reddy C A， Kolar M， et al. Intraoperative radiation therapy with the photon radiosurgery system in locally advanced and recurrent rectal cancer： retrospective review of the Cleveland clinic experience[J]. Radiat Oncol，2012，20（7）：110.

[6]Ihse I， Andersson R， Ask A， et al. Intraoperative radiotherapy for patients with carcinoma of the pancreas[J]. Pancreatology，2005，5（4-5）：438-442.

[7]Popescul I，Dumitrascu T. Pancreatoduodenecto my -past， present and future[J]. Chirurgia（Bucur），2011，106（3）：287-296.

[8]Vantienhoven G，Gouma D J，Richel D J. Neoadjuvant chemoradiotherapy has a potential role in pancreatic carcinoma [J]. Ther Adv Med Oncol，2011，3（1）：27-33.

[9]Gillen S，Schuster T，Meyer Zum，et al. Preoperatiove therapy in pancreatic cancer a systematic review and meta-analysis of response and resection recentages [J]. PioS Med，2010，7（4）：e1000267.

[10] Mcdade T P， Hill J S， Simons J P， et al. A national propensity-adjusted analysis of adjuvant radiotherapy in the treatment of resected pancreatic adenocarcinoma[J]. Cancer，2010，116（13）：3257-3266.

（收稿日期：2013-04-02）（本文編輯：陳丹云）